美国签证申请表
（资料录入领事馆网站后，不能更改，敬请慎重填写，可直接电脑填写本表格）
1.姓名
2.曾用名
3.性别
4.出生日期
年月日
5.出生地（城市和省份都必须填写）
6.婚姻状况口已婚口未婚口丧偶口离异口分居
如离异请注明因什么原内离婚？原因：_
结婚时间：年月日
离婚时间：年月日
（例如：性格不合，感情破裂，长期分居等）
7.身份证号码
8.家庭住址（包括省、市、街道、单元号码、），家庭地址是目前长期工作生活地址，并不是指家乡地址
地址（精确到门牌号）：
邮编（必须提供邮编）：
9.如成功获得签证，领馆将会邮寄护照给你，请告诉我们明确的邮寄地址
地址（精确到门牌号）：
邮编（必须提供邮编）：
10.
5年内是否有使用其他手机号码：
IL家庭电话
12.E-mail（必须填写，如无可填写家人的）
13.护照号码
11.必填X你是否有以下社交媒体账号（DoUBAN豆瓣ZYOuKU优酷/QZONEQQ空间/SINAWEIBO
新浪微博〃TENCENTWEIBO腾讯微博/FΛCEB00K∕INSTΛGR∕∖M∕FLICKR∕GOOGLE+∕LIKEDIN/
MYSPΛCE/PINTERES∕REDDIT∕TUMBLR∕TWITTER∕TWOO∕VINE∕VKONTΛKTE∕ASK.FM）,如有，请如实提供账号名称，如有多个，请分别列出，只能提供数字或英文账号，中文字符无法录入领
馆系统，至少提供一个QQ账号也可以
账号名称：例如QQ号码：
15.护照签发地（请填写签发的省份和城市）
城市必须填写，护照上只有签发省份，城市指您申请护照的城市：
16.护照签发日期（年/月/日）
17.护照失效H期（年/月/日）
18.赴美的目的（旅游，探亲，商务考察）
19.拟抵美日期（请填写预计出行的日期）
何时抵达：
何时离开：
20.赴美旅游费由谁支付（本人，配偶，父母，其他关系，请说明）
如他人支付费用，请提供支付方的邮箱地址及：
电话：    邮箱：
21.美国入住第一晚酒店信息（如有，请提供英文名称及地址）
如没有预定好行程或酒店，请提供预计入境城市，必填：（不填则默认为洛杉矶）
酒店名称（英文）：
酒店地址（英文）：
酒店电话：
酒店邮编：
22.是否有同行人员：口有    口无
同行人姓名：
与你的关系：
23.是否参团：口是口否
如选择参团，请提供参团信息如团队名称，团员名单等
如有同行人员，请同时提供同行人护照首页及签证页复印件（邮件）
24.家庭成员（父母〈如父母已故,也必须填写》）
关系
姓名
出生年月日
是否在美国
国籍
父亲
年月    日
母亲
年月    日
如有子女，请提供子女信息：
关系
姓名
出生年月日
是否在美国
国籍
子女
年月    日
子女
年月    日
25.配偶信息：（如离井也请提供）
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出生年月H
出生地（省份/城市）
国籍
居住地址
年月日
省    市/县
26.下列亲属中是否有人已在美国?他们是否美国合法永久居民或美国公民？请注明“在美国”或“不在美国”.如选择“在美国”，请注明其在美国的身份（即是美国合法永久居民还是美国公民,是否正在美国访问、留学、工作等）
□在美国
J不在美国
丈夫/妻子一
□在美国
J不在美国
未婚夫/未婚妻
□在美国
√不在美国
父亲/母亲   
—    □在美国
√不在美国
兄弟/妹   
□在美国
√不在美国
儿子/女儿   
27.在美国联系人的姓名或组织者的名字,地址和
姓名：    住宅电话：    工作电话：    移动电话：
邀请方在美国的地址：
与邀请人的关系，请说明：
28.申请人的目前工作单位名称，如申请人已退休，请填写“退休”，如申请人是学生，请填
写学校的名称。
公司/在读学校名称中文：
公司/在读学校名称英文（如有）：详细地址：
（必填）：
：
入职时间：    年月    日
退休时间：    年月    日
（如退休人士,此栏请填写详细的退休时间）
职务/在校学生班级：
月薪:RMB
（在校学生填写就读的年级班级）
请简要描述你现在的工作职责（必填）：
29.请列出至少上两任工作情况（如有，必须填写，完整的个人工作简历有助于您申请签证，如有多份工作，请在下方继续添加即可）：
任职时间：    年月日至    年月日
公司名称（中文）：
公司名称（英文，如有）：
（详细）：
（必填）：
（必填）：
主管姓名（必填）：
职务（必填）：
简要描述职务内容（必填）：
任职时间：    年月日至    年月
公司名称（中文）：
公司名称（英文，如有）：
（详细）：
（必填）：
（必填）：
主管姓名（必填）：
职务（必填）：
简要描述职务内容（必填）：
日
30.列出所有你现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会，社会团体和慈善机构。
31.列出所有你曾经和目前就读的学校，但不包括小学。（也就是填写小学以后所有就读过或目前就读的学校），如有必须填写，完整的个人学历情况有助于您的签证申请，请务必认真填写
学校名称
就读日期
地址/电话号码/邮编
专业名称
高中
年月日
年月日
地址：
电话：
邮编：
高中
大学
专科/
本科
年月曰
年月日
地址：
电话：
邮编：
必须填写所
学专业名称
本科
以上
学历
年月日
年月日
地址：
电话：
邮编：
必须填写所
学专业名称
32.列出会说的语言种类？（例如：中文/英文/其他）
如选择英文，请确认是否能流利对话
33.你是否为中共党员或其他党派、宗教人士?如是请详细说明
34.您是否去过美国？（如有多次，请分开填写）    是口否J
何时（请填写具体的年月日）：    停留了多久：
35.列出过去5年你去过的其他国家？
36.您是否曾获得过美国签证？（如有多次，请分开填写）    是口否J
何时（请填写具体的年月日）：    签发地：    获得签证的类别：
如巾清成功，请提供前一次美国签证号码（美国签证页右下角红的数字，就是美国签证号码，请同时拍照旧的签证页发送邮件）：
是否曾留10只指纹：是口否口
37.您是否有被美国拒签过的经历？（如有多次，请分开填写）    是口否J
何时（请填写具体的年月日）：    何地：    哪种签证:
是否曾有人为您巾办过移民签证？是口
否√
他/她跟您是什么关系，请清晰注明
38.你的护照是否曾经遗失或者被盗？
是口否J
39.你是否曾经参军？    是口否J
如答“是”，则列出服役的国家，军种，军衔，军事特长以及服役日期。
40.请注意：每位申请人必须通读并回答下列所有问题。如有请在下方单独列出，不勾选则全部默认为否
*您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或被判有罪，即使后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施？您是否曾非法分发或出售过受控物品（）？是否曾从事活动或为者拉客？    口是口否
*您是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象？是否曾以欺骗或故意作假及其他非法手段企图自己得到或帮助他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国？您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而未向学校补偿费用？    口是口否
*您希望进入美国是否是为了从事违反出口控制的活动、为了从事颠覆或恐怖主义活动？是否有其他非法目的？您是否是目前被美国国务卿认定的恐怖主义组织的成员或代表？您是
否参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？您是否参加过旨在种族灭绝的屠杀？
口是□否
*您是否曾违反过美国签证的有关规定？是否曾非法进入美国或曾被美国递解出境？    口是口否
*您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国的子女的监护权移交给美国法庭享有监护权的人？是否曾违反法规在美国投票或为达到逃避税务的目的而放弃美国国籍？    口是口否

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