姓    名：李旦娃                  职  业：农民 
年    龄:62岁                    住  址：榜罗镇积麻村
性    别:男                      入院日期：2011年8月21日 
民    族：汉族                    记录日期：2011年8月22日
籍    贯:甘肃通渭                病史叙述者：患者本人
婚    姻:未婚                    可靠程度：可靠
主  诉：头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予（具体药名及剂量不详）后症状无好转.继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院(行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状,其本人为了进一步诊治遂来我院住院，门诊以脑梗塞收
住入院.患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差.体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。
个人史:出生于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：未婚未育.
家族史:否认家族性遗传病史。
体  格  检  查
体温：36。8℃  脉搏:76次/分    呼吸：18次/分  血压:125/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏，结膜无充血,巩膜无黄染；耳廓正常,外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛,
口唇红润，扁桃体无红肿,咽峡无充血.颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
辅  助  检  查
通渭县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）
入  院  诊  断：
脑梗塞
记录者：
织梦模板是免费么
病  程  记  录
2011年8月21日
患者李旦娃、男、62岁、系甘肃通渭榜罗积麻村农民，主因头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予（具体药名及剂量不详)后症状无好转.继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查：体温:36。8℃  脉搏：76次/分    呼吸：19次/分  血压：125/70mmHg发育正常,营养良好,神志清，扶拐杖步入病房，被动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏，结膜无充血,巩膜无黄染；耳廓正常,外耳道
无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛,口唇红润，扁桃体无红肿,咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张,气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张.腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。 
初步印象:
                                            脑梗塞
诊断依据：
1。男性，头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。
2。查体:右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张.腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
3。辅助检查：通渭县人民医院CT提示：(多发性脑梗塞）
原则：暂给予扩张脑血管,改善微循环，营养脑细胞。
记录者:
2011年8月22日           
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软，行走无力无缓解,饮食减退，二便如常,夜间睡眠差，查：生命体征平稳，一般情况差,心肺无阳性体征,腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。原不变，继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。
记录者：
2011年8月23日         
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软,行走无力无缓解，饮食减退,二便如常，夜间睡眠差，查:生命体征平稳，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。
记录者：
2011年8月26日         
今日查房:患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解,饮食尚可,二便如常，夜间睡眠尚可，查：生命体征平稳，一般情况尚可,心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。
记录者:
2011年8月31日         
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛,头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP：160/110mmHg,一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞。
记录者：
20011年9月4日 
今日查房:患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，饮食尚可，二便如常,夜间睡眠尚可,查:BP：160/100mmHg,一般情况尚可，心肺无阳性体征,腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞
记录者：
2011年9月8日         
今日查房:患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状,饮食尚可,二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP：160/110mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。
记录者：
2011年9月12日         
今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状,饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:150/100mmHg,一般情况尚可,心肺无阳性体征，腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张.继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞.
记录者:
2011年9月14日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻,行走无力略缓解,头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP：150/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。办理出院手续。
记录者:
出  院  小  结
姓名：李旦娃 性别：男  年龄：62岁    民族:汉  住院号:0479
入院日期:208年8月21日                  共住院天数：23天

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。