癌症患者化疗致周围神经病变及相关因素
对生活质量的影响
任丽萍王永芳焦俊博任梅张传坤高东芹
[摘要]目的基于不悦症理论构建化疗致周围神经病变及其影响因素对癌症患者生活质量影响的路径模型，为制订癌症患者化疗致周围神经病变及生活质量的干预措施提供科学依据。方法2018年7月一2019年7月选取某三级甲等医院进行化疗的302例癌症患者为研究对象，采用患者健康状况问卷、领悟社会支持量表、化疗致周围神经病变评估工具及癌症功能评价量表对癌症患者进行调查。结果癌症分期(0=0.09,P=0.016)、抑郁(0=0.70, P<0.001)、社会支持(0=-0.11,P<0.001)对化疗致周围神经病变有直接效应；化疗致周围神经病变对生活质量有直接效应(0=-0.83,P<0.001)；癌症分期、抑郁及社会支持通过化疗致周围神经病变对生活质量有间接效应。结论癌症分期、抑郁、社会支持是化疗致周围神经病变的影响因素，并对生活质量有间接效应，可为干预化疗致周围神经病变及提高患者生活质量提供理论依据。
[关键词]维持化疗；周围神经；抑郁；社会支持；生活质量
A pathway analysis of impact of chemotherapy-induced peripheral neuropathy and its predictors on qu
ality of life among cancer patients/REN Li-ping,WANG Yong-fang,JIAO Jun-bo,REN Mei,ZHANG Chuan-kun, GAO Dong-qin
[Abstract]Objective To explore the impact of chemotherapy-induced peripheral neuropathy and its predictors on psychological well-being among cancer patients based on the Theory of Unpleasant Symptoms.Methods A cross­sectional survey was conducted with302cancer patients from one tertiary hospitals.Patients were assessed with questionnaires of Patient Health Questionnaire-9,Perceived Social Support Scale,Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool,and Functional Assessment of Cancer Therapy-General from July2018to July2019. Results Cancer stage(8=0.09,P=0.016冤,depression(0=0.70,P<0.001)and social support(0=-0.11,P<0.001)had a direct effect on chemotherapy-induced peripheral neuropathy,and chemotherapy-induced peripheral neuropathy had a direct effect on quality of life(0=-0.83,P<0.001).Cancer stage, depressionand social support had significant indirect effects on quality of life.Conclusion Cancer stage, depression and social support are the main factors affecting the chemotherapy-induced peripheral neuropathy,and these predictors have significant indirect impact on quality of life among cancer patients,which is of great significance for controlling the incidence of chemotherapy-induced peripheral neuropathy and improving the quality of life of cancer patients.
[Key words]Maintenance Chemotherapy；Peripheral Nerves；Depression；Social Support；Quality of Life
随着医疗技术的进步及药物的研发，癌症患者的生存期逐渐延长，其生活质量成为医务人员评估患者治愈效果和预后情况的理想指标［1］o有研究咱2］表明,11%~84%的癌症化疗患者会出现化疗致周围神经病变(chemotherapy-induced peripheral neu­ropathy,CIPN)，严重影响患者生活质量咱3］。目前，临
DOI：10.3761/j.issn.1672-9234.2020.12.015
基金项目：山东省济宁医学院教师扶持基金(JY2017KJ008)
作者单位：272067济宁市济宁医学院护理学院
任丽萍：女，博士，讲师,E-mail:
通信作者：高东芹,E-mail:gdqin0
2020-05-15收稿床尚无有效手段CIPN症状［4］，所以调查CIP N的影响因素，积极进行针对性的护理干预减少CIPN的发生发展，进而改善患者的生活质量显得尤为重要咱4］。国内外研究显示，
癌症分期越高［4-5］、抑郁水平越高［5-6］、社会支持越低咱5］的患者,CIPN症状困扰更多，整体生活质量越低。但很少有研究多维度探讨这些影响因素和CIP N症状对生活质量的作用路径及机制。不悦症理论(the Theory of Unpleasant Symp­toms,TOUS)是与症状相关的理论,TOUS包括生理/心理/环境因素、症状和表现结果3个维度，它强调了生理/心理/环境因素影响症状，不适的症状又会产生不良的表现结果［7］，症状可以作为生理/心理/环境
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因素和表现结果的中介［8］o因此，本研究以TOUS为理论框架，提出以下假设:①生理(癌症分期)/心理
(抑郁)/环境因素(社会支持)对症状(CIPN)产生直接作用;②症状(CIPN)对表现结果(生活质量)产生直接作用；③3个影响因素通过影响症状(CIPN)对表现结果(生活质量)产生间接作用，通过构建癌症患者影响因素和症状对表现结果的作用路径模型，为护理人员评估CIPN的影响因素及水平、进一步制订提高患者生活质量的整体护理干预提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象
本研究采用横断面调查法，结合Kline［9］的建议，结构方程模型分析所需样本量至少200例，并考虑20%的无效问卷，总样本量至少为240例。2018年7月—2019年7月，选取某三级甲等医院进行化疗的患者为研究对象。纳入标准：年龄逸18岁；病理确诊为癌症者；使用钳类、长春碱类、紫杉类、吉西他滨等化疗药物者；化疗至少3个周期者；无精神疾病或交流障碍者。排除标准：严重的心、肝、肾等功能不全者；因癌症转移出现神经压迫症状者；因中毒、感染、放疗、电解质紊乱及其他系统性疾病致神经系统病变者；化疗前已出现周围神经病变者。本研究中的癌症患者均签署了知情同意书，自愿参与本研究。
1.2 研究方法
1.2.1研究工具
(1)一般人口学资料调查表由研究者根据研究目的自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭月收入及癌症分期。
(2)患者健康状况问卷(Patient Health Questio-nnaire-9,PHQ-9)由Kroenke等咱10暂基于美国精神病学会编制的《心理障碍的诊断与统计手册》的诊断标准而修订的问卷，后经学者Wang等M对量表进行了，该量表包含9个条目，分别从“完全没有”到“几乎每天”依次计0~3分，总分0~27分，分数越高表示患者抑郁程度越高。该量表在本研究中的Cronbach's 琢系数为0.846o
(3)领悟社会支持量表(Perceived Social Sup­port Scale,PSSS)该量表由Zimet等咱12暂编制，由我国学者姜乾金问进行了翻译和修订，包括12个条目。采用Likert7级评分法，从“极不赞同”到“极同意”，依次计1~7分，量表总分12~84分，得分越高，表明患者感受的社会支持越多。该量表在本研究中的Cron­bach's琢系数为0.951o
(4)化疗致周围神经病变评估工具(Chemothera-py-induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool, CIPNAT)该问卷由Tofthagen等网编制而成，我国洪悦颖等咱5］对量表进行了，量表包括CIP N的症状体验(9个条目)和CIPN对日常生活活动的影响(13个条目)2个维度，其中，症状发生赋分为“否= 0分，是=1分”，其他条目分别从“没有症状”到“症状为能想象的最严重程度”采用0~10分评分，得分越高，说明患者的CIPN症状越严重，对日常生活活动的影响越大。该量表在本研究中的Cronbach's琢系数为0.938，各维度的Cronbach's琢系数分别为0.916~ 0.933。
(5)癌症功能评价量表(Functional Assess­ment of Cancer Therapy-General,FACT-G)该量表由美国学者Cella等咱15暂编制，由学者Cheung等购进行了翻译和修订，量表包括身体状况(7个条目)、社会/家庭状况(7个条目)、情绪状况(6个条目)和功能状况(7个条目)4个部分，条目均采用Likert5级评分法进行计分，从“非常不同意”到“非常同意”计0~4分，总分为0~108分，得数越高表明生活质量越好。该量表在本研究中的Cronbach's琢系数为0.905，各维度的Cronbach's琢系数为0.717~0.895。
1.2.2资料收集方法
资料收集均由研究者本人及经过培训的调查员共同收集，采用统一指导语说明研究目的、意义和研究过程。问卷答完后现场收回。本研究共发放问卷341份，回收有效问卷302份，有效回收率为88.6%。1.2.3统计学方法
问卷由双人进行核对、录入、建立数据库。采用SPSS25.0统计学软件、AMOS25.0软件进行数据分析。患者一般资料(除年龄)采用频数、百分数描述；患者年龄、各量表得分采用均数、标准差描述。相关性分析采用Pearson相关分析,CIPN及其影响因素对癌症患者生活质量的影响采用最大似然比法对数据进行拟合构建结构方程模型，并运用Bootstrap技术检验化疗致周围神经病变影响因素对生活质量的间接效应。
2结果
2.1调查对象的一般资料
本研究纳入302例癌症患者，其中男162例(53.6%)，女140例(46.4%)；年龄22~80(57.18±10.25)岁；已婚
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277例(91.7%)，单身(未婚/离异/丧偶)25例(8.3%)；小学及以下文化程度115例(38.1%)，初中文化程度
98例(32.5%)，高中文化程度52例(17.2%)，大学及以上文化程度37例(12.2%)；家庭月收入<2000元92例(30.5%),2000~3999元107例(35.4%),4000~ 5999元54例(17.9%),6000~7999元27例(8.9%)，逸8000元22例(7.3%)；癌症I期8例(2.6%)，域期72例(23.8%)，芋期65例(21.5%)，郁期157例(52.1%)。2.2癌症患者抑郁、社会支持、CIP N以及生活质量情况
癌症患者患者健康状况问卷得分为(5.38±0.29)分。癌症患者领悟社会支持量表得分为(61.43±0.87)分。化疗致周围神经病变评估工具得分为(54.79±3.06)分，其中，症状体验维度得分为(31.94±2.04)分，日常生活活动的影响维度得分为(22.85±1.47)分。癌症患者癌症功能评价量表得分为(73.92±0.78)分，其中身体状况维度得分为(17.99±0.31)分，社会/家庭状况维度得分为(18.14±0.20)分，情绪状况维度得分为(17.41±0.23)分，功能状况维度得分为(17.31±0.27)分。
2.3癌症患者癌症分期、抑郁、社会支持、CIP N和生活质量的相关性分析
Pearson相关性分析结果显示，癌症患者癌症分期(r=0.187,P<0.001)、抑郁(r=0.661,P<0.001)，社会支持(r=-0.185,P<0.001)与CIPN相关，癌症患者CIP N与生活质量呈负相关(r=-0.525,P0.001)。
2.4癌症患者癌症分期、抑郁、社会支持、CIP N对生活质量影响的路径分析
为进一步了解变量之间的关系，本研究基于TOUS及Pearson相关性分析的结果採用最大似然比著直接
作用;CIPN对生活质量有显著直接作用(0=-0.83,P<0.001)，见图1o为了验证3个影响因素通过CIPN对生活质量具有间接效应，应用Bootstrap 技术得到的参数估计95%C/均不包含0，提示癌症分期、抑郁及社会支持均对生活质量有显著间接效应，间接效应分别为-0.454.-0.759和0.133，见表1。
3讨论
3.1癌症患者生活质量的现状
本研究显示，癌症患者生活质量的评价得分为(73.92±0.78)分，得分较顾芳红等昭的研究结果低，较夏为书［19］的研究得分高，可能与患者癌症类型及人差异性有关［20］，被诊断为癌症对患者来说是沉重和痛苦的负担，因为它带来身份、角、责任、优先次序、需求、计划和日常功能等的完全转变［1］，这些复杂的情况对患者来说是一个挑战性的调整，不仅是在诊断期间，而且是在整个和康复过程中，因而对患者的生活质量产生影响。本次调查中，癌症化疗患者社会状况维度得分较高，可能与目前社会中人们的认知水平及互助意识增强以及社会制度完善、癌症患者更容易得到来自社会各方面的关怀和支持有关［21］o癌症化疗患者功能状况维度得分不高，可能与癌症的发生、发展及所带来的不良反应对患者生身体功能产生了影响有关。生活质量的改善已经成为反映患者生存状态的一项重要指标，因此，护理人员应针对不同的癌症患者制订个性化的干预措施是非常有必要的。
3.2影响因素(癌症分期、抑郁、社会支持)和CIPN 对癌症化疗患者生活质量的作用
本研究结果显示，癌症分期、抑郁、社会支持是
法对模型进行拟合。经过分耐整结果显示模型拟合CIPN的预测因素，与前期研究［4-6-22］结果一致,TOUS
较好,0近1.664，比较拟合指数(CFI)为0.995，规范拟合指数(NFI)为0.988，近似误差均方根(RMSEA)强调了生理、心理及环境因素对症状产生的影响，即使癌症患者出现相同的症状，却因生理、心理及环境
为0.047，调整拟合优度指数
(AGFI)为0.956，规范拟合指数
(NFI)为0.988，拟合优度指数
(GFI)为0.989，模型拟合指数显
示该模型可接受"暂。结果显示，
在结构方程模型中，癌症分期
(0=0.09,P=0.016)、抑郁(0=
0.70,P<0.001)、社会支持(0=
-0.11,P<0.001)对CIPN具有显图1CIPN及相关因素对癌症患者生活质量影响的结构模型图
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表1基于Bootstrap方法的CIP N中介效应标准化统计结果
自变量因变量估计值标准误
Bootstrapping
Bias-Corrected95%CI
P值
Percentile95%CI
P值下界上界下界上界
癌症分期生活质量-0.4540.178-0.805-0.1010.008-0.806-0.1100.008抑郁生活质量-0.7590.043-0.848-0.6810.001-0.839-0.6270.001社会支持生活质量0.1330.021-0.070-0.0050.046-0.060-0.0550.043
注：估计结果基于2000Bootstrap samples袁Bias-Corrected95%CI表不用Bias-Corrected Percentile方法估计得到的参数估计95% CI,Percentile95%CI表示用Percentile方法估计得到的参数估计95%CI
因素水平的不同而造成癌症患者主观上感知到的CIPN不同呵。这就需要临床医护人员关注分期较高的患者，及时提供相应护理措施，以降低化疗的不适症状。护理人员还应重视社会支持对患者CIPN症状带来的积极影响，通过面对面、电话、网络聊天等多种形式鼓励病友相互支持和经验分享，同时也对患者家属进行健康宣教，并加强社会支持水平较低的弱势体的随访咱却。
本研究结果显示CIPN是生活质量的负向预测因素，即CIPN症状越严重，生活质量水平越低。TOUS也强调了生活质量与所经历的CIPN症状的数量和严重程度有关[9]o Argyriou等咱3]的研究发现有CIP N症状的癌症患者跌倒的危险因素是可以进行评估的，因此需要加大对护士在CIPN症状的评估及管理过程的培训，早期正确评估CIPN并采取适当的干预措施，能有效延缓症状、减轻患者不舒适症状和睡眠障碍，对促进患者生活质量有积极作用咱24]。
本研究结果显示癌症分期、抑郁及社会支持通过CIPN对生活质量有显著的间接效应。验证了TOUS症状在影响因素和表现结果的中介作用[8], CIPN是化疗药的副作用，且无有效的临床手段，但是通过有效评估癌症分期、降低癌症患者的抑郁水平和提高患者的社会支持水平，调节CIPN症状，能更为有效地提升癌症患者生活质量的水平。这3个变量的关系为我们更好地解释了癌症患者CIP N的症状体验，为制订有效的干预措施来缓解癌症患者CIPN症状和改善生活质量提供了理论依据。
4小结
综上所述，基于TOUS构建的CIPN及其影响因素(癌症分期、抑郁及社会支持)对生活质量影响的路径模型拟合较好，通过确认生理、心理、环境减轻CIPN症状对生活质量影响的有效路径，可为制订具有个性化基础的整体护理干预提供理论依据，同时对进一步改善CIPN症状、提高患者的生活质量具有重要意义。同时本研究也存在一定的研究局限性, TOUS理论中提到作为反馈，表现结果影响症状和生理
、心理、环境，症状也影响生理、心理、环境，本研究中未能证明这部分内容，有必要将来通过实验性研究来证明这部分内容；研究对象采用方便抽样法进行横断面调查，样本代表性有一定的局限性，有必要后期进行随机抽样并开展实验性研究；未来研究还可通过纵向研究深入调查癌症患者在化疗中及化疗后各阶段CIPN的影响因素，从而达到正确、全面评估CIPN、提高患者生活质量的目的。
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(本文编辑王玉静)
随机对照试验研究方法的撰写要点
随机对照试验研究方法部分的撰写要点应包括以下内容。①试验设计：应描述试验设计的方法，如平行设计、析因设计，包括受试者分配入各组的比例；试验开始后对试验方法所作的重要改变（如合格受试者的挑选标准），并说明原因。②受试者：应描述受试者合格标准、资料收集的场所和时间。③干预措施：详细描述各组干预措施的细节以使他人能够重复，如何时、何地、如何实施的。④结局指标：完整而确切地说明预先设定的主要和次要结局指标，包括何时、如何测评的，试验开始后对结局指标是否有更改，并说明原因。⑤样本量：解释如何确定样本量，必要时解释中期分析和试验中止原
则。⑥随机方法：说明产生随机分配序列的方法、随机方法的类型，描述随机分配序列的机制、干预措施分配之前隐藏序列号所采取的步骤，表述如何产生随机分配序列、招募受试者的方法、受试者分配干预的措施等。⑦盲法：如果实施了盲法，分配干预措施之后对谁设盲（如受试者、干预措施提供者、结局评估者），以及盲法是如何实施的；如有必要，描述干预措施的相似之处。⑧统计学方法：用于比较各组主要和次要结局指标的统计学方法；附加分析的方法（如亚组分析和校正分析）。
以上内容由《中华护理杂志》编辑部整理自CONSORT2010对照检查清单，清单详细内容可访问相关网站（）获取。
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