⼆尖瓣关闭不全、⼆尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭
⼆尖瓣关闭不全mirtal incompetence，MI
慢性⼆尖瓣关闭不全chronic mitral insufficiency
⼼尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。
⼼⾳：重度⼆尖瓣关闭不全时，S1减弱或不能听及；由于左室射⾎期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S2分裂，吸⽓时明显；严重反流⼼尖区可闻及S3，卧位时易听到；S4为最常见体征。P2亢进或分裂。
⼼脏杂⾳：⼼尖区全收缩期杂⾳是⼆尖瓣关闭不全最主要的体征，杂⾳响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，全收缩期杂⾳伴收缩晚期加强是⼆尖瓣关闭不全杂⾳的特点。重度者，杂⾳出现在S1之后，可掩盖S2。在⼼尖区最响，可伴震颤；杂⾳向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性⼆尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂⾳多向胸⾻旁和主动脉区传导。⼆尖瓣脱垂杂⾳多为收缩中晚期并伴有喀嚓⾳。冠⼼病*肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂⾳，腱索断裂伴连枷瓣叶时，杂⾳似海鸥或呈乐鸣⾳。严重反流⼼尖区可闻S3后的短促舒张期隆隆样杂⾳。
急性⼆尖瓣关闭不全acute mitral insufficiency
⼼尖搏动为⾼动⼒性，左⼼衰竭时消失，P2亢进。⾮扩张的左房强有⼒收缩所致⼼尖区S4常见。由于收缩末期左室-左房压差⼩，⼼尖区反流性杂⾳于S2前终⽌，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重反流亦可出出⼼尖区S3和短促舒张期隆隆样杂⾳。
⼆尖瓣狭窄mitral stenosis
⼼尖搏动正常或不明显；⼼尖区S1亢进，是隔膜型⼆尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增厚粘连严重、发⽣纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能⼒减弱，S1减弱甚或⾄消失；⼆尖瓣开瓣⾳，是⼆尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在⼼尖区和胸⾻左缘3、4肋间最易听到，当⼆尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，⼆尖瓣开瓣⾳消失；⼼尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂⾳，常伴有舒张期震颤，是⼆尖瓣狭窄最典型的体征。⼀般是狭窄越重，杂⾳时限越长，但严重狭窄时却听不到舒张期杂⾳，称“哑性⼆尖瓣狭窄”，是由于通过狭窄瓣⼝⾎流量很少所致。
经⽪球囊⼆尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）是缓解⼆尖瓣⼝机械性狭窄的⾸选⽅法。通常适应证为：中、重度单纯⼆尖瓣狭窄，瓣叶特别是前叶活动好，⽆明显钙化和瓣下结构⽆明显增厚，⼼腔内⽆⾎栓但⼼功能Ⅱ、Ⅲ级是最理想的适应证。有中、重度⼆尖瓣狭窄的症状，⼼功能Ⅱ级或Ⅱ级以上，⼆尖瓣瓣⼝⾯积⼩于l.Ocm2；或有体循环栓塞史者，即使⽆其他症状，均应考虑外科⼿术。
主动脉瓣关闭不全
慢性主动脉瓣关闭不全chronic aortic insufficiency
⼼尖搏动：弥散且呈⾼动⼒，向左下移位。
⼼⾳：S1减弱，系由于收缩期前⼆尖瓣部分关闭引起。S2主动脉瓣成分减弱或缺如，或表现为单⼼⾳，变狭，逆分裂。A2轻或消失。⼼底部常可闻及收缩期喷射⾳，可能与⼼输出量增加引起⼼主动脉突然扩张有关。⼼尖区可闻及S3奔马律，与左室舒张末期容量增加有关。
⼼脏杂⾳：为与S2同时开始的⾼调哈⽓性递减型全舒张期杂⾳，坐位前倾和深呼吸时易听及；轻度返流时，杂⾳可限局在舒张早期，呈典型的⾼⾳调和吹哨⾳；严重主动脉瓣返流时，杂⾳为全舒张期，性质粗糙。当呈现乐⾳（鸽叫声）杂⾳时，提⽰主动脉穿孔和外翻。由原发性瓣膜病变所致者，杂间最易在胸⾻左缘第3、4肋间听到，若反流系升主动脉扩张所致者，杂⾳最易沿胸⾻右缘闻及。在⼼底部常可闻及主动脉瓣收缩期喷射性杂⾳，粗糙，为1/6-4/6级，向颈部传导，常伴有震颤。严重主动脉瓣返流者，在⼼尖区可闻及舒张中和（或）晚期隆隆样杂⾳（Austin-Flint杂⾳）。有认为系严重主动脉瓣关闭不全引起左⼼室舒张期压⼒快速增⾼，使⼆尖瓣⼝变窄，当⾎流快速前向流过⼆尖瓣⼝时产⽣。
急性主动脉瓣关闭不全acute aortic insufficiency
⼼尖搏动正常。⼆尖瓣舒张期提前关闭致S1降低或消失。P2亢进和S3、S4出现提⽰为肺动脉⾼压。急性主动瓣返流时舒张期杂⾳为低⾳调，系由于左⼼室舒张压增⾼，主动脉和左⼼室压⼒阶差急剧下降之故。若有Austin-Flint杂⾳常为短促，在舒张期左⼼室压⼒超过左房压⼒时消失。
主动脉瓣狭 aortic stenosis
⼼⾳：S1正常，轻度主动脉狭窄S2亦正常，严重狭窄时左室射⾎时间显著延长，可出现S2逆分裂。瓣膜钙化、增厚时A2减弱甚⾄消失。S3出现预⽰左⼼功能不全。S4可见于中、重度狭窄。主动脉收缩期喷射⾳可见于先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动良好者，在胸⾻左缘第3肋间易听到，可向⼼尖区传导，为短促⽽响亮的单⾳，不随呼吸⽽改变。风湿性主动脉瓣狭窄⼀般不产⽣喷射⾳。
收缩期喷射性杂⾳：在S1稍后或紧随喷射⾳开始，终⽌于S2之前，杂⾳呈吹风性，粗糙、响亮，3-4级以上，多伴有震颤，呈递增-递减型；在胸⾻右缘第2肋间和胸⾻左缘3、4肋间最响，向颈部传导，也可沿胸⾻下及⼼尖区传导。⽼年⼈钙化性主动脉瓣狭窄者，杂⾳在⼼底部，粗糙，但其⾼频成分向⼼尖部传导，呈乐性，在⼼尖区最响，可被误认为⼆尖瓣反流的杂⾳。狭窄越重，杂⾳越长。在左⼼室衰竭和⼼排⾎量减少时，杂⾳减轻或可消失。杂⾳强度随每搏⼼搏量的不同⽽强弱变化，长舒张期后（如期前收后或⼼房颤动的长间歇后）的⼼搏量增加⽽使杂⾳增强。
其他：严重主动脉瓣狭窄后扩张可产⽣相对性主动脉关闭不全，与胸⾻左缘3、4肋间可闻轻度舒张早
期吹风样递减型杂⾳。如左室增⼤，⼼尖区有抬举性搏动。脉搏细⼩，收缩压降低，舒张压降低，脉压缩⼩。
风湿性⼼脏病⼆狭瓣狭窄的病理⽣理
后负荷（afterload）是指肌⾁开始收缩时才遇到的负荷或阻⼒（压⼒负荷）。前负荷则是肌⾁收缩前遇到的负荷或阻⼒（容量负荷）。
风湿热时，最易受累的瓣膜是⼆尖瓣，⼆尖瓣最容易发⽣的病变是⼆尖瓣狭窄。
在⼆尖瓣狭窄时，在舒张期⾎液流⼊左⼼室受阻，左房压⼒明显升⾼，发⽣代偿性扩张及肥厚以增强收缩(注：左房扩⼤可引起房颤)，肺静脉和肺⽑细⾎管压⼒相继升⾼，导致肺顺应性下降（注：临床上出现劳⼒性呼吸困难，此时称左房失代偿期）。若压⼒上升过快过⾼，⾎浆和⾎细胞进⼊肺泡，临床将发⽣急性肺⽔肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉⾼压，使右⼼室肥厚扩张，最终导致右室衰竭（注：称为右⼼室受累期）。单纯的⼆尖瓣狭窄不累及左⼼室。（注：也就是说，单纯的⼆尖瓣狭窄时，左室不发⽣增⽣肥厚等代偿性变化，不会有左室腔变⼤，此处曾出过题）
问题：⼆尖瓣关闭不全时可有：
A.⼼尖区全收缩期杂⾳，并在吸⽓时明显增强
B.⼼尖内侧的收缩期杂⾳，向主动脉瓣区传导
C.⼼尖区全收缩期杂⾳，并在呼⽓时增强
D.⼼尖区第⼀⼼⾳亢进
E.常伴有肺动脉瓣相对关闭不全的杂⾳
答案及解析：本题选C。
⼼脏杂⾳（cardiac murmurs）是指在⼼⾳与额外⼼⾳之处，在⼼脏收缩或舒张时⾎液在⼼脏或⾎管内产⽣湍流所致的室壁、瓣膜或⾎管壁振动所产⽣的异常声⾳。
⼆尖瓣关闭不全时，在左⼼室收缩期，⾎液⾃左室返流⾄左房并产⽣杂⾳，并向所产⽣的收缩期杂⾳则向左腋下传导。任何可以增加收缩期左室和左房之间压⼒阶差的因素都可以使以杂⾳增强。
吸⽓时，胸腔内压⼒下降（⼩于⼤⽓压），右⼼室泵⼊肺循环的⾎量增少，左⼼室充盈量也会减少，同时受胸腔压⼒影响，在收缩期左室左房间压⼒阶差相对会下降，反流⾎量相对减少，杂⾳会减弱。
呼⽓时，胸腔压⼒升⾼（⼤于⼤⽓压），右⼼室泵⼊肺循环的⾎量增多，左⼼室充盈量也会增多，同时受胸腔压⼒影响，在收缩期左室左房间压⼒阶差相对会升⾼，反流⾎量相对增多，杂⾳会增强。
问题：⼥，25岁，经常胸闷⼼悸，经体检诊断为⼆尖瓣脱垂，其体征应具有下列哪项
A.第⼀⼼⾳亢进
B. 开瓣⾳
C. 收缩早期喷射⾳
D ⼼尖区舒张期杂⾳
E.收缩中晚期喀嚓⾳
答案及解析：本题选E。
⼆尖瓣脱垂时以收缩中晚期杂⾳伴有喀嚓⾳为主。第⼀⼼⾳亢进、开瓣⾳、海鸥鸣等也有。
⼆尖瓣脱垂时，⼀般⼆尖瓣关闭不全较轻，多数⽆症状，或仅有⼼悸、乏⼒、体位性昏厥等症状；严重⼆尖瓣反流晚期出现左⼼衰竭。由于瓣叶或过多过长腱索的张⼒异常，以收缩中晚期杂⾳伴有喀嚓⾳为主。
慢性⼆尖瓣关闭不全时，杂⾳以全收缩期伴收缩晚期加强为特点，响度在Ⅲ级或Ⅲ级以上。
1、由于瓣叶或过多过长腱索的张⼒异常（常见于⼆尖瓣脱垂）所致为收缩中晚期并伴有喀嚓⾳。
2、冠⼼病*肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂⾳。
3、腱索断裂伴有连枷样瓣叶时，为海鸥鸣或呈乐鸣⾳。
⼆尖瓣狭窄最常见的早期症状：
A.咯⾎
B.头昏
C.呼吸困难
D.⽔肿
E.体循环淤⾎
答案：本题选C。
⼆尖瓣狭窄最常见的早期症状未为呼吸困难。患者⾸次呼吸困难发作常以运动、精神紧张、感染、性交为诱因，并多先有劳⼒性呼吸困难，随狭窄加重出现静息时呼吸困难。
因为⼆尖瓣狭窄引起左⼼房压升⾼，左⼼房压升⾼依次引起肺静脉和肺⽑细⾎管压被动性升⾼，导致劳⼒性呼吸困难。
发⽣急性肺⽔肿时，肺⽑细⾎管压⼒多在：
A.15～20mmHg
B.18～25mmHg
C.25～30mmHg
D.30mmHg以上
E.0.11s
B.右束⽀传导阻滞或右室肥⼤
C.PV1双相波
D.RV1>2.5mV
E.左束⽀传导阻滞
答案：B
正常⼆尖瓣⼝⾯积:
A.<1.0cm2
B.1.0～1.5cm2
C.1.5～2.0cm2
D.2.0～4.0cm2
E.4.0～6.0cm2
答案：本题选E。
⼆尖瓣⼝⾯积减少到2.0cm2为轻度。
减少到1.5cm2为中度。
减少到<1.0cm2为重度。
关于⼆尖瓣关闭不全的病理⽣理正确的是:
A.由于⼆尖瓣反流使左房压迅速升⾼
B.肺淤⾎及肺动脉⾼压发⽣较早
C.左室衰竭发⽣较晚，发⽣后则进展迅速
D.病变主要影响左室，故左房⽆扩张
E.由于收缩期室壁张⼒较⼆尖瓣狭窄时⼤，故耗能也较多
答案：本题选C。
选项C符合慢性⼆尖瓣关闭不全的病理⽣理变化。
慢性⼆尖瓣反流时，左室对慢性容量负荷过度的代偿机制是增加左室舒张未容量，通过FRANK-Starling机制使左室⼼搏量增加。⼼肌代偿性离⼼性扩⼤和肥厚，更有利于左室舒张末期容量的增加。此外，左室收缩期排⾎⼊低压的左房，室壁应⼒下降快，有利于左室排空，故左室仍可维持正常的前向⼼搏量。慢性⼆尖瓣反流时左房顺应性增加，左房扩⼤和左室于较长时间内适应容量负荷量增加，
使左房压和左室舒张未期不致明显上升，故在相当长时期内不出现肺淤⾎⽽⽆临床症状。但持续严重的过度负荷，终致左室⼼肌功能衰竭，左室舒张未期压和左房压明显上升，肺淤⾎出现，最终肺动脉⾼压和右室衰发⽣。
急性⼆尖瓣反流时，左室⾎反流到左房，与肺静脉的前向⾎流于舒张期充盈左室，致左房和左室容量负荷骤增。由于左室扩张程度有限，总的左室⼼搏量增加不⾜以代偿反流量，故前向⼼搏量和⼼排⾎量明显减少，导致左室舒张未期压急骤上升，继之左房压亦急剧升⾼，导致肺淤⾎，甚⾄急发表现⽔肿，相继肺动脉⾼压和右⼼衰竭。
⼆尖瓣关闭不全时可有：
A.⼼尖区全收缩期杂⾳，并在吸⽓时明显增强
B.⼼尖内侧的收缩期杂⾳，向主动脉瓣区传导
C.⼼尖区全收缩期杂⾳，并在呼⽓时增强
D.⼼尖区第⼀⼼⾳亢进
E.常伴有肺动脉瓣相对关闭不全的杂⾳
答案：本题选C。
⼼脏杂⾳（cardiac murmurs）是指在⼼⾳与额外⼼⾳之处，在⼼脏收缩或舒张时⾎液在⼼脏或⾎管内产⽣湍流所致的室壁、瓣膜或⾎管壁振动所产⽣的异常声⾳。
⼆尖瓣关闭不全时，在左⼼室收缩期，⾎液⾃左室返流⾄左房并产⽣杂⾳，并向所产⽣的收缩期杂⾳则向左腋下传导。任何可以增加收缩期左室和左房之间压⼒阶差的因素都可以使以杂⾳增强。
深吸⽓时，胸腔内压⼒下降（⼩于⼤⽓压），使体静脉回⼼量增多和肺循环容量增加，因此右⼼排⾎量相对增加⽽左⼼排⾎量相对减少。因此在深吸⽓时杂⾳增强，提⽰杂⾳发⽣在右⼼系统，例如三尖瓣关闭不全、肺动脉关闭不全或狭窄。吸⽓时减弱的杂⾳则提⽰杂⾳不是来⾃右⼼系统，例如左⼼室流出道狭窄所致的收缩期杂⾳可在深吸⽓时减弱。此外，吸⽓时⼼脏沿长轴钟向转位，三尖瓣更贴近胸壁，也是右⼼发⽣的杂⾳听得更清楚的原因之⼀。
深呼⽓时，胸腔内压上升，肺循环阻⼒增加，肺循环容量减少，流⼊左⼼的⾎量增加；同时，⼼脏长轴逆钟向转位，⼆尖瓣更贴近胸壁，可使左⼼的杂⾳（⼆尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全）听得更清楚。
二尖瓣狭窄 ⼆尖瓣关闭不全X线检查的特征是：
A.左房扩⼤
B.肺动脉段突出
C.左室收缩时左房反向膨出
D.肺纹理增多
E.出现Kerley线
答案：本题选C。⼆尖瓣关闭不全时，左室收缩时，⾎液⾃左室通医=学教育-原创过关闭不全的⼆尖瓣进⼊左房，使得左房充盈量增加，表现为左房壁反向膨出。
以下哪项不是⼆尖瓣球囊成形术的适应证：
A.重度⼆尖瓣狭窄，⼼功能三级
B.瓣叶轻度钙化
C.外科分离术后再狭窄
D.合并左房内⾎栓
E.合并轻度⼆尖瓣关闭不全，超声左室50mm
答案：本题选D。若有⾎栓，⾏⼆尖瓣球囊成形术可造成栓⾎栓脱落，造成急动脉栓塞事件（脑、肾等多个脏器）。
⼆尖瓣球囊成形术的适应证：中重度单纯⼆尖瓣狭窄，瓣叶特别是前叶活动好，⽆明显钙化和瓣下结构⽆明显增厚，⼼腔内⽆⾎栓，⼼功能Ⅱ、Ⅲ是理想适应证。
风湿性⼼脏病主动脉瓣狭窄时，以下哪项是不正确的
A.主动脉瓣区喷射性收缩期杂⾳
B.主动脉瓣区第⼆⼼⾳减弱
C.脉压⼩，脉搏细弱
D.左⼼室明显扩张
E.可出现第四⼼⾳
答案：本题选D。主动脉瓣狭窄时，⼼影正常或左⼼室轻度增⼤。故D不正确。
主动脉瓣狭窄引起⼼功能代偿反应最主要的是：
A.⼼率加快
B.左⼼室肥厚
C.回⼼⾎量增加
D.左室腔扩⼤
E.肾滤过功能减低
答案：本题选B。
左⼼室对主动脉瓣狭窄所致的压⼒负荷增加的主要代偿是通过进⾏性室壁向⼼肌肥厚以平衡左⼼室收缩压升⾼，维持正常收缩期室壁应⼒和左⼼室⼼排⾎量。
风湿性⼼脏瓣膜病抗风湿⽤药是：
A.地⾼⾟
B.ACEI
C.阿司匹林
D.可达龙
E.表阿霉素
答案：本题选C。
阿司匹林主要通过抑制前列腺素合成所需的环氧化酶的作⽤，导致前列腺素的合成减少，从⽽起到抗炎抗风湿作⽤作⽤。其余选项都不具有抗风湿作⽤。
⼥性，45岁。⽓短8年。查体：⼼率108次/分，节律不整，⼼脏杂⾳听不清。超声⽰：⼆尖瓣前叶曲线EF斜率降低，A峰消失呈城垛样，后叶前向运动，⼼电图f波，诊断是
A.冠⼼病合并多源性室性早搏
B.⼼肌病合并室性⼼动过速
C.原因不明的⼼房颤动
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。
发表评论