一，风湿性心脏瓣膜病
---狭窄
1，杂音的产生--湍流-
--- 方向不一致-返流
（1）两步法口诀：一定瓣膜位置，二定瓣膜开关
  二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音
  二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音
  主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音
  主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音
  肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音
（2）步骤1：定瓣膜位置，步骤2：定瓣膜开关
二尖瓣狭窄
  二尖瓣：心尖部（第5肋间）
  肺动脉瓣：胸骨左缘2肋
  主动脉瓣：胸骨右缘2肋；胸骨左缘3肋（第二听诊区）
  三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间
  学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置
二，二尖瓣狭窄
（1）正常二尖瓣口面积约4～6cm2
  瓣口面积＜1.5cm2时就有血流动力学障碍。
  轻度狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm2
  中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2
  重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2
　（2）病因
  1）风湿热（---【最常见】，占25%），2/3为【女性】。
  2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。
  3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。
　（3）二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大
（4）症状：
  1）当二尖瓣中度狭窄，1.0cm2＜瓣口面积＜1.5cm2时，才会导致严重的血流动力学变化，引起明显的症状。
2）【呼吸困难】是最常见的症状；
【咯血】可表现为不同形式，大咯血、痰中带血或粉红泡沫痰。
3）呼吸困难--咯血--右心衰（水肿）；
左房增大；右室增大；
（5）体征
1）梨形心--左房、肺动脉扩大；心腰部饱满呈梨形；心脏（二尖瓣狭窄）；
2）视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移；
      触诊：心尖部舒张期震颤；
      叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）；
听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham-Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。
（6）1】GrahamSteell杂音:（记忆窍门：二狭哥）
      二尖瓣狭窄——肺动脉高压——-肺动脉扩大——肺动脉瓣关闭不全；
2】Austin-Flint杂音（二尖瓣相对狭窄）（记忆窍门：主观啊-A）
      在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。
3】动脉导管未闭--胸骨左缘第二肋间---
连续性杂音---主动脉压＞肺动脉；
例题1】Graham-Steell杂音---二狭哥；
      Austin-Flint杂音---主观啊---梅毒侵犯主动脉造成主动脉瓣关闭不全；
      收缩中、晚期喀喇音---二尖瓣脱垂；
      胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音----动脉导管未闭；
（7）全身体征：
    ①二尖瓣面容
    ②右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性、下肢浮肿。
超声心动图检查（最敏感、最可靠）---M型“城墙样”改变；
风心病---确诊为超声心动图；
（8）心电图；心电图（P波前半段为右房，后半段为左房）
  　左房大→P增宽；
  重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ＞0.12s伴切迹
肺性P波：肺心病——右房大，P波高尖
  二尖瓣P波：二狭——左房大，P波宽大【肺尖在高处】
（9）并发症--1】心房纤颤：相对早出现--最常见；
        2】血栓栓塞；    3】 感染性心内膜炎；
（10）房颤的：
  急性发作可予包括静脉洋地黄、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂减慢---心室率。
  必要时也可用药物和直流电复律，出现血流动力学不稳定的临床表现时，应在使用【静脉肝素】后紧急电复律。
  对反复发作的房颤，可使用ⅠC类或Ⅲ类抗心律失常药物预防复发。
  对阵发或持续房颤，如无禁忌证应该长期口服华法林抗凝。
（11）经皮球囊瓣膜成形--主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的【单纯二尖瓣狭窄】；
（12）外科主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。
  （1）适应证：有症状的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者如存在下列情况之一，应考虑外科：①合并中、重度二尖瓣关闭不全；②尽管抗凝，但仍有左心房血栓形成；③瓣膜改变不适合行成形术；④无法开展经皮球囊瓣膜成形术。
  （2）禁忌证：轻度二尖瓣狭窄。
三，二尖瓣关闭不全；
（1）病因--风湿性心脏病和二尖瓣的黏液样变性是二尖瓣关闭不全最常见的病因；
（2）大左房，左室扩大
  收缩期→左室血反流至左房→左房负荷增大
  舒张期→左房大量血流向左室→左室负荷增大
（3）表现
  1】.轻度慢性二尖瓣关闭不全患者可终身无症状，至疾病晚期，才出现临床症状，表现为容易疲劳、软弱无力、心悸、劳累后气急，以及夜间阵发性呼吸困难。
  2】.急性二尖瓣关闭不全，特别是重度腱索或乳头肌断裂时，由于左心房顺应性差，左心房压和肺血管阻力急剧增加
，常表现为急性肺水肿。肺动脉压力明显增加时，可出现右心衰，表现为肝大、腹胀、水肿等。
（4）体征：
  视诊：心尖搏动向【左下】移位（本质：左室大）
  触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤
  叩诊：心浊音区向左下扩大
  听诊：1.心音：S1减弱
    2.杂音：心尖区吹风样全收缩杂音，向左腋下或左肩胛下区传导，后叶异常时向胸骨左缘和心底部传导；
（5）辅助检查
  1】超声心动图
  诊断和评估二尖瓣关闭不全----【最精确】的【无创】检查方法。
二尖瓣脱垂的超声心动图诊断标准是：二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环【≥2mm】。
2】二尖瓣关闭不全---①左房、左室增大  ②二尖瓣关闭裂隙
（6）并发症
①心房颤动；
  ②感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见；
  ③体循环栓塞；
  ④心力衰竭在急性者早期出现，慢性者仅在晚期发生；
  ⑤二尖瓣脱垂的并发症为：感染性心内膜炎、脑血管栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全和心力衰竭。
（7）；
1】内科--对症；
2】外科：主要包括瓣膜置换和二尖瓣修补。
  1）适应证：
  有症状的急性重度二尖瓣关闭不全应考虑外科手术。
  另外，慢性重度二尖瓣关闭不全患者如伴有以下情况之一也应考虑外科手术:①有二尖瓣反流症状且无严重左心室功能不全（LVEF＞30%且左心室收缩末内径＜55mm）；②无症状，但伴有一下情况之一：左心室功能不全（左室收缩末内径≥45mm和/或LVEF≤60%），或新出现的房颤，或伴肺动脉高压（静息态肺动脉收缩压＞50mmHg），或连枷状瓣叶伴左心室收缩末内径≥40mm。
  2）禁忌证：轻、中度二尖瓣关闭不全--没必要。
四，主动脉瓣狭窄
（1）病因；主动脉瓣狭窄病因主要包括：先天性、【风湿性-最常见】及老年退行性主动脉瓣钙化。
（2）病理解剖与病理生理--主要累及左心室--左室肥厚，左心衰；
（3）症状（出现晚）--主窄三联征：呼吸困难，心绞痛，晕厥；
  1.呼吸困难（肺淤血--左心衰）
  2.心绞痛（心肌缺血）
  3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血）（用力时）
（4）体征
  1】.心脏体征：
  视诊：心尖搏动向左下移位【左心室大】
  触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤
  叩诊：心浊音界向左下扩大
  听诊：S1正常、S2↓，主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向【颈部传导】。
  2】.收缩压低，脉压小=收缩压-舒张压；
（5）辅助检查--超声心动图
      瓣口面积              平均压力差    射流速度
轻
度  ＞1.5cm2              ＜25mmHg    ＜3.0m／s
中度  1.0～1.5cm2          25～40mmHg 3.0～4.0m／s
重度  ＜1.0cm2              ＞40mmHg ＞4.0m／s
例题3】重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于【 B 】
  A.35mmHg　B.40mmHg  C.45mmHg  D.50mmHg  E.55mmHg
（6）
1）药物；抗生素预防风湿热复发。伴有高血压者应用降压药需谨慎，以防止导致致命性低血压；
慎用硝酸酯类药物心绞痛。
主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂。房颤的患者需抗凝。
2）外科
1】主动脉瓣置换术：是严重、有症状的主动脉瓣狭窄成人患者的唯一有效的方法。
---跨瓣压差＞50mmHg时，患者应该尽快施行主动脉瓣瓣膜置换。
例题4】主动脉瓣狭窄的手术适应证是【 A 】
  A.主动脉瓣静息跨瓣压＞50mmHg B.主动脉瓣瓣口面积1.6cm2
  C.合并房性期前收缩  D.主动脉瓣钙化  E.病程＞5年
2】球囊瓣膜成形术：由于主动脉瓣狭窄者瓣膜钙化较多见，主动脉瓣球囊成形术并不能降低死亡率，
五，主动脉瓣关闭不全--【脉压增大】--收缩压-舒张压（下降）；
1，病因-由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致
1】感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿；
2】瓣叶病变：风湿性：占多数；粘膜粘液样变性--引起脱垂；感染性心膜炎；
3】主动脉根部扩张：
  ①梅毒性主动脉炎---主动脉瓣关闭不全；
  ②Marfan综合征：a.四肢细长；b.晶体脱位；c.升主动脉呈梭形瘤样扩张；
  ③特发性升主动脉扩张；
  ④严重高血压或动脉粥样硬化；
  ⑤强直性脊柱炎。
2；临床表现
（1）表现
1.急性：轻者可无症状，重者出现急性左心衰
  2.慢性：早期可无症状
  中度以上有心悸、头颈部搏动感、心绞痛、晚期出现左室衰竭。
（2）体征：
  1】.外周血管征：脉压增大
  水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉击音及Duroziez征等；
（3）小结：几种重要的脉
**** 名称      表现              提示疾病
交替脉  脉搏强弱交替        严重心衰
奇脉    吸停脉            心脏压塞（大量心包积液）
短绌脉  脉率小于心率      房颤
水冲脉  脉象似潮起潮落    脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）
（4）心脏体征---（Austin-Flint杂音）【主观啊】：
  　视诊：心尖搏动向左下移位，呈【抬举性】
  叩诊：心浊音区向左下扩大，---呈【“靴形心”】
  听诊：S1↓、S2↓
胸骨左缘第3肋间——叹气样舒张早期杂音
  重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。
3，辅助检查：
1】超声--确诊；
2】胸片
  左室大——左下移位
  主动脉型心脏呈靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）
　3】小结：几种心形
  左室大——左下移位——靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）
  左房、肺动脉扩大——心腰部饱满呈梨形心脏（二尖瓣狭窄）
  心包积液——-----  烧瓶状
4，并发症
  主要有：①感染性心内膜炎较常见；②室性心律失常常见，心脏性猝死少见；③心力衰竭在急性者出现早，慢性者于晚期始出现。
5，
（1）外科（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施。
六，例题
1】风湿性心脏病二尖瓣狭窄与关闭不全病人，用心力衰竭后基本得到控制，但发生室上性心动过速伴室性早搏，心率155次／分，应及时【  C 】
A .停改用毒毛花甙K  B .停。注射速尿
C .停，应用苯妥英钠 D .电复律  E .减少用量，加用阿托品
解析】洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或静脉注射，
毒毛花甙K：为常用速效强心甙，作用较西地兰快，排泄快，蓄积作用小。适用于急性充血性心力衰竭。动脉硬化性心脏病患者发生心力衰竭时，如心率不快，可选用本品。
2】女性．28岁，风心病10年，心房颤动史3年，长期服用，停经3个月，诊为早孕。1周来恶心、呕吐、纳差就诊。体检：心脏增大，心率70次／分，律不齐。心尖部第一心音减弱，可闻及3／6级收缩期杂音，向左腋下传导并可及舒张期杂音。胸骨左缘2～4肋间2／6级收缩期杂音。P2亢进。心电图示心房纤颤、室性早搏
<1>、本例心脏瓣膜病应诊断为【 B  】
A .二尖瓣关闭不全伴相对性二尖瓣狭窄
B .二尖瓣狭窄兼关闭不全伴肺动脉高压
C .二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
D .二尖瓣窄漏伴主动脉瓣狭窄
E .二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全
解析】即有二尖瓣关闭不全又有狭窄，P2亢进，提示肺动脉高压。
胸骨左缘2～4肋间2／6级收缩期杂音：是肺动脉瓣区的一个杂音，对应的是肺动脉高压的表现，也见于法洛四联症；是二尖瓣关闭不全的表现。
<2>本例恶心呕吐应考虑是哪种原因【 D 】
A .妊娠反应 B .洋地黄中毒 C .右

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