诊断学重点——心电图诊断
心电图诊断
心电图：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形、
正常心电轴的变动范围：－30０～＋９００
测得心电图QRS电轴为123°：电轴右偏
正常心电图包括以下波段P波、P-R间期、QRS波、S-T段、T波、Q-T间期
一、心电图诊断心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义
1）P 波---- P波代表心房除极的电位变化
Ø  P波异常：V6导联P波倒置
Ø  右房肥大的心电图表现为：P波尖锐高耸 
Ø  左房肥大的心电图表现为：P波增宽
Ø  振幅在肢体导联不超过0.25mv，胸前导联不超过0.2mv
Ø  正常：P波时间≤0.12S。
窦性心律：Ⅰ，Ⅱ，avF，V4-6导联的P波直立，avR的P波倒置，P-R间期＞0.12秒
若 P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置，aVR导联直立，称为逆行 P 波，表示激动起源于房室交界区。
2）P-R间期----心房开始除极到心室开始除极的时间
Ø  P－R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量
Ø  时间 0.12～0.20s ，在幼儿及心动过速的情况下，P－R间期相应缩短。
3）QRS波----心室除极的电位变化
Ø  QRS波的统一命名：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称R波，该波之前的负向波称为Q波，如果QRS波只有负向波，则称为QS波。
Ø  左室QRS电压增高：诊断左心室肥大最主要的条件
Ø  若Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向均向上，则表示心电轴正常
Ø  正常人的QRS波在V1、V2导联以rS为主，V5、V6导联以qR为主。从V1～V6导联R波逐渐增大，S波逐渐减小，V1导联R/S小于1；V5导联R/S大于1。
Ø  时间：0.06~0.10s，一般不超过0.12秒。
4）Q 波
Ø  Q 波的振幅不得超过同导联R波的1／4，时间不得超过 0.04s，。
Ø  异常Q波，见于心肌梗死。
Ø  下壁心肌梗塞心电图2导联，3导联，aVF导联出现Q波
5）S-T段
Ø  正常 S-T段为一等电位线。S-T段下移不超过 0.05mV。
Ø  S-T段上抬在V1～V3导联不超过 0.3mV，其他导联均不超过 0.1mV。
Ø  有2个以上Ｓ－Ｔ段下降才有意义
S-T段异常的情况：
Ø  S-T 段下移超过正常范围：心肌损害的征象，也可见于低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞等。
Ø  S-T段上抬超过正常范围且弓背向上：急性心肌梗死；
Ø  S-T段上抬超过正常范围且弓背向下：急性心包炎。
Ø  S-T段上抬亦可见于：变异型心绞痛、室壁膨胀瘤。
6）T波 ----心室快速复极的电位变化。
Ø  正常情况下，T波的方向与QRS波的主波方向一致。振幅＞R/10（同导）
T波的异常情况：
Ø  低平、双向或倒置——心肌缺血、心肌损害、低血钾或洋地黄作用、心室肥厚及束  支传导阻滞等。
Ø  显著增高——急性心肌梗死早期;高血钾。
7）Q-T间期 ----心室开始除极到心室复极的时间
Ø心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。
ØQ-T 间期延长：心肌缺血、心肌损害、心室肥大、心室内传导阻滞、低血钙、低血钾及胺碘酮、奎尼丁等药物影响。
Ø正常：0.32-0.44s.
8）U波
Ø  明显U波升高见于血钾过低。
二、临床应用
1.心房肥大；2.心室肥大；3.心肌梗死；4.心肌缺血 5.心律失常
1、心房肥大
·心电图上反映心房的是 P波，时间反应左心房，振幅反映右心房。
1）右心房肥大----高尖 P.
·P波高尖，电压>0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF突出。
2）左心房肥大----增宽 P.
·P波增宽，时间>0.11S，双峰间距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、aVL明显。
3）双房肥大 P波：异常高大、明显增宽呈的双峰型。
2、心室肥大
心室在心电图上主要表现为R波，V1在右，V5在左。
1）左心室肥大
（1）  左室电压增高的表现：
·Rv5>2.5mV
·Rv5+Sv1>3.5mV（女性）～4.0mV（男性）；
（2）  以 R波为主的导联，S-T段下移>0.05mV，T波低平、双向或倒置。
2）右心室肥大
（1）QRS波电压改变：
·Rv1>1.0mV
·Rv1+Sv5>1.2mV
·RavR>0.5mV
（2）右胸导联S-T段下移>0.05mV，T波低平、双向或倒置。
3、心肌梗死与心肌缺血
1）心肌梗死基本图形（重要）
记忆关键：心肌供血主要靠冠状动脉，冠脉充盈在舒张期，而心电图上反映舒张期改变
的是ST段和T波。
1.缺血型 T波改变
·“冠状T波”，两支对称的尖深倒置 T波。
2.损伤型S-T段移位
·呈弓背向上的S-T段抬高，明显时可形成单向曲线。
3.坏死型Q 波改变
二尖瓣狭窄·梗死区的导联上Q 波异常加深、增宽（宽度>0.04s，深度≥R/4）
u  急性心肌梗塞的基本图形是缺血型T波倒置，损伤型ST段抬高，坏死型Q波，若V1-3出现以上表现提示为前间壁心肌梗塞。
u  急性心肌梗塞最早期心电图改变：T波高耸
2）心肌缺血
1.心绞痛
（1）典型心绞痛
·S-T段水平型或下垂型压低≥0.1mV，T波倒置、低平或双向。
（2）变异型心绞痛
·S-T段抬高，常伴 T波高耸。
（只在发作时出现，与心梗鉴别）
2.慢性冠状动脉供血不足
（1）S-T段压低。
（2）T波低平、双向或倒置。
4、心律失常：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
1）过早搏动
1.室性过早搏动----室性与QRS有关
a)      提早出现的QRS-T波，其前无提早出现的异位P′（P）波。
b)     QRS波形态宽大畸形，QRS≥0.12s。
c)      T波方向多与QRS的主波方向相反
2.房性过早搏动----与 P波和 PR间期有关，与 QRS绝对无关
a)      提早出现的房性P′波，形态与窦性 P波不同
b)     P′-R间期≥0.12s
c)      正常形态的QRS波
3.交界性过早搏动----与QRS基本无关,  逆行 P′波.

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