第三篇    循环系统疾病
第二章  心力衰竭讲稿
                               
概论
心力衰竭定义：
由于各种心脏疾病导致心排血量下降，不能满足组织代谢需要的一种综合征，主要表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。
[病因]
㈠基本病因：
1．原发性心肌损害─冠心病、心肌炎、心肌病
2．心脏负荷过重：
(1)压力负荷过重：
(2)容量负荷过重：
3．心室舒张功能异常：
二、诱因  常见的诱发心力衰竭的因素有：
1、感染   
2、心律失常 
3、血容量增加   
4、过度体力劳累或情绪激动   
5、不当
6、原有心脏病加重或并发其它疾病
[病理生理]
一、代偿机制
㈠交感神经兴奋
心肌收缩力增强
心率加快
血液重分布
㈡肾素─血管紧张素─醛固酮系统激活
      （心钠素、血管加压素、EDRF、内皮素、降钙素基因相关肽）
㈢心室肥厚和心室重构
[心力衰竭的类型]
一.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭
二.按速度：急性心衰、慢性心衰
三.按基本病因：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭
                          第一节  慢性心力衰竭
[流行病学]
心力衰竭是一种复杂的临床症状，是各种心脏病的严重阶段。
[临床表现]
一、左心衰竭    肺淤血+心排血量降低
（一）症状
1、程度不同的呼吸困难
（1）劳力性呼吸困难：最早出现的症状
（2）夜间阵发性呼吸困难： 心源性哮喘
（3）端坐呼吸
（4）急性肺水肿
2、咳嗽、咳痰、咯血
3、乏力、疲倦、头昏、心慌
4、少尿及肾功能损害症状
（二）体征
  1、肺部湿性罗音           
  2、心脏体征 
原发基础疾病心脏体征
心脏扩大（单纯舒张性心衰除外），急性心衰病人心脏可不增大，P2亢进、舒张期奔马律等。
二、右心衰竭    以体静脉淤血的表现为主。
（一）症状
1、消化道症状
2、劳力性呼吸困难
（二）体征
1、水肿    低垂部—全身
2、颈静脉征 
3、淤血性肝大和压痛
4、心脏体征    原有心脏病+心率快  心脏大  右室奔马律  三尖瓣区SM
三、全心衰竭 
  多见于心脏病的晚期，病情危重，同时具有左、右心衰竭的表现。
[实验室检查]
一、X线检查 
心影增大和肺淤血表现。
二、超声心动图
评估心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。
三、放射性核素检查  判断心室腔大小、评估心室功能。
四、有创性血流动力学检查  测定心脏指数（CI）、肺小动脉楔压（PCWP）
                pcwp    6~12mmHg    正常
                        ＞18        肺瘀血
                        ＞25        重症肺瘀血
                        ＞30        肺水肿
[诊断]
1、首先要有明确的器质性心脏病的诊断；
2、有心衰的临床表现；
3、结合有关的心功能检查指标。
诊断须包括病因、病理解剖、病理生理、心功能分级
心功能的分级：       
（1）NYHA心功能分级
  Ⅰ级：代偿期  体力活动不受限
  Ⅱ级：心衰Ⅰ° 体力活动轻受限，日常活动心慌气短
  Ⅲ级：心衰Ⅱ° 体力活动明显受限，轻微活动心慌气短
  Ⅳ级：心衰Ⅲ°体力活动完全受限，休息也心慌气短
（2）AHA修订标准    1994美国心脏病学会（AHA）提出客观分级标准，未被普遍采用
A级：无心血管病的客观依据    C级：中度心血管病的客观依据
B级：轻度心血管病的客观依据  D级：重度心血管病的客观依据
（3）6min步行试验:患者在平直的走廊里尽快地行走，测定
6分钟的步行距离：重度心功能不全：<150M  中度心功能不全：150~425M  轻度心功能不全：426~550M
（4）心功能不全的分期：
A期：患者有发生心衰的高度危险，但无器质性心脏病。
B期：有器质性心脏病，但未发生过心衰症状。
C期：过去或目前有心衰症状，且有器质性心脏病。
D期：终末期心脏病，需机械辅助循环，持续静滴正性肌力药物，心脏移植或临终关怀等特殊处理。
[鉴别诊断]
1、支气管哮喘
2、心包积液、缩窄性心包炎
3、肝硬化腹水伴下肢水肿
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一、原则和目的
原则：
    1、对原发疾病的病因和诱因的；
    2、调节代偿机制，减少负面效应；
    3、改善心室功能。二尖瓣狭窄
目的：1、提高运动耐量、改善生活质量；
      2、阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重；
      3、缓解症状，降低死亡率。
二、方法
（一）病因    基本病因  诱因
（二）一般
    1、休息      包括体力和脑力。
急性期心衰重时卧床，必要时半卧位或端坐位，病情稳定后逐渐增加活动量，原则上以不加重症状为限。
注重心理护理和精神支持，了解病人的心理活动，协助病人解除各种顾虑，树立战胜疾病的信心，必要时加镇静药。
    2．限制钠盐摄入，包括过饮食和静脉补液中NaCI的量和速度。注意补钾。
    3．氧疗：病人症状明显可低流量吸氧，急性肺水肿可通过酒精高流量吸氧。
    4．保持大便通畅。
    5．定期给病人翻身拍背，防褥疮和肺炎。
（三）药物
1、.利尿剂的应用
（1）利尿剂的作用
    控制水钠潴留、减少血容量、减轻心脏前负荷、缓解水肿。
（2）常用利尿剂
Ⅰ噻嗪类利尿剂  代表药物氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收，常用于轻度心力衰竭患者。
    副作用：电解质紊乱；抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症；干扰糖和胆固醇代谢；神经内分泌激活；低血压和氮质血症。
Ⅱ襻利尿剂  代表药物呋塞米（速尿），是多数心力衰竭患者的首选药物.   
主要副作用：电解质紊乱
Ⅲ保钾利尿剂  代表药物螺内酯、氨苯喋啶、阿米诺利。
              主要副作用高血钾。
缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者原则不同。
2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用
主要作用机制：
  （1）抑制肾素血管紧张素系统
  （2）抑制缓激肽的降解
副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。
禁忌症：
无尿性肾衰竭、妊娠期妇女及ACEI过敏者为绝对禁忌。另外，下列情况需慎用：（1）双侧肾动脉狭窄；（2）血肌酐水平显著升高（>225µmol/l）；（3）高血钾症（>5.5mmol/l）；（4）低血压（收缩压<90mmHg）。
常用药物：卡托普利、苯那普利、依那普利等
3、正性肌力药物
  Ⅰ、洋地黄类药物
  （1）药理作用
        1）正性肌力作用
        2）电生理作用
        3）迷走神经兴奋作用
（2）制剂的选择
  1）  适用于中度心力衰竭或维持。每日0.25mg，约经5个半衰期（5~7d）后可达稳态血药浓度。
  2）毛花甙丙（西地兰） 适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重。每次0.2~0.4mg稀释后静注，注射后10min起效，0.5~2h作用达高峰，如病情需要24h总量可达0.8~1.2mg。
    3）毒毛花甙K  适用于急性心力衰竭，静脉注射后5min起效，0.5~1h达高峰，0.25mg/次，0.5~0.75mg/d。
（3）适应症的选择
  适用于：中、重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速型心律失常的心力衰竭患者，对伴有心房颤动而心室率快者疗效更好。
洋地黄应用注意事项：①肥厚型心肌病无心力衰竭首选β-受体阻制剂，合并房颤伴心衰时，适量小心应用；②窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用，伴房颤可适用；③心包缩窄所致的心衰无效；④肺心病伴快速房颤或感染已控制而心衰未纠正可慎用；⑤高度房室传导阻
滞禁用，或在人工心脏起搏器下应用；⑥一般在AMI发生后24h内不用洋地黄，必要时慎用。⑦对代谢异常而致的高排血量心衰（甲亢、贫血性心脏病、vitB1缺乏性心脏病等）及心肌炎、心肌病等疗效欠佳。⑧洋地黄过量或中毒停用。
（4）洋地黄中毒及其处理
  1）洋地黄中毒的诱因：心肌缺血、缺氧，电解质、酸碱平衡失调，肾功能减退，严重心肌病变，甲状腺功能低下，老年病人及药物相互作用（如胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等）。
2）洋地黄中毒的表现：
①心脏表现：表现为各种类型的心律失常，最常见者是室性期前收缩，多表现为二联律，快速房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性标志。
②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐，属中枢性。
③神经系统症状：视力模糊、头痛、头晕、倦怠、黄视、绿视等。
3）洋地黄中毒的处理
①立即停用洋地黄药物，单发性室早、一度AVB等停药后常自行消失。
②快速性心律失常者，如血钾浓度低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多可因或苯妥英钠。电复律一般禁用，易致室颤。
③有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品、异丙肾等。
Ⅱ、非洋地黄类正性肌力药
（1）肾上腺能受体兴奋剂：常用药物多巴胺及多巴酚丁胺。
（2）磷酸二酯酶抑制剂：常用药物氨力农、米力农。
4、β受体阻制剂的应用
作用机制：拮抗交感神经兴奋性。
禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率<60bpm）、二度及以上AVB（除非已安装起
搏器）均不能用。
临床应用注意点：心衰情况稳定后，应在ACEI和利尿剂基础上加用，从极小剂量开始，逐渐增加剂量。
常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。
5、醛固酮受体拮抗剂：
    常用螺内酯，小剂量（20mg，每日1~2次）有抑制心血管重构，逆转心肌纤维化的作用，对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者可考虑应用。
6、肼苯达嗪和硝酸异山梨酯  目前不主张用
慢性收缩性心力衰竭小结：
    按心功能NYHA分级
Ⅰ级：控制危险因素；ACEI
Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂;用或不用
Ⅲ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；
Ⅳ级：ACEI；利尿剂；；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用β受体阻滞剂
（四）舒张性心力衰竭的
1、β受体阻制剂

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