附　录　A
用地预审与选址意见书-选址意见书(不涉及新增建设用地)申报表
项目总编号：                                                  申请编号：
许可中心编号：                                                申报日期：
投资在线平台生成项目代码：
申报人信息
建设项目单位名称
统一社会信用代码
单位性质
□民营企业  □非民营企业 □其他
单位地址
通讯地址
法人代表或负责人
移动电话
经办人
身份证号码
移动电话
项目
基本信息
项目名称
已办理规划审批手续编号
批准核准备案
文件号
土地权属
□集体 □国有
用地类型
□划拨 □出让 □其他
现状土地
使用单位
（1）
（3）
（2）
（4）
核心保护范围
□是 □否
历史文化街区、名镇、
大运河
建筑类项目
重点项目
□国家 □市 □区
建设类型
□新建  □扩建  □改建
项目用地
四至范围
东至：
西至：
南至：
北至：
用地面积
界内用地面积
m2
建筑面积
界内建设用地范围
m2
界外用地面积
界内代建用地范围
m2
是否利用地下空间
□否
□是
□结建
□单建
线性市政类项目
项目
路段
路名
起点
终点
长度（m）
途径区域
总长度
        m
项目
情况
□非占地类
□占地类
□管道 □架空线 □综合管廊 □管线综合 □其他
□道路 □桥梁 □公路 □铁路 □轨道交通 □河道 □其他
□给水 □通讯 □燃气 □排水 □再生水 □电力
□供热 □输油 □输气 □其他
市政工程规划方案编制单位（盖章）
设计人
移动电话
申报单位（人）及申请书编制单位承诺：
本表填报的内容及提交的所有材料真实有效，并对其实质内容的真实性负责，同时承诺严格按照申报内容开展后续建设、经营、服务等工作。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。
其中建筑类项目申请本项目行政许可中，我单位制作（或委托制作）的申请书、设计图纸等内容，是（不）关系到我单位经营利益，涉及商业秘密，相关资料仅作为本项目符合城乡规划要求的证明材料使用。我单位是（不）同意任何形式的公开（法律法规明确指定的具体公开图纸除外）。本次报审事项仅限于控制性详细规划规定等的城乡规划内容，其他事项以向其他行业主管部门申请审批内容为准。
另：本工程属                行业范畴，有关设计符合              行业标准要求。
申报单位（人）              申请书编制单位：（签章）
法人代表（签字）：                                          20    年    月    日
要件：
1、用地预审与选址意见书申报表；
2、选址意见书申请书；
3、现势地形(管网)图和电子文件；
4、审批项目建议书的建设项目提供项目建议书批复文件，直接审批可行性研究报告或者需核准的建设项目提供建设项目列入相关规划或者产业政策的文件；
5、线性市政类项目还需提供规划方案（线性占地类、管线综合类以及长度大于2000米以上的非占地类项目需提供
备注：长度200米及以下管道（含综合管廊）、架空线项目无需办理，直接申报建设工程规划许可证。
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                                            天津市规划和自然资源局 编制

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