Meta分析的完整步骤
Meta分析的完整步骤,根据个人的体会,结合战友的经验总结而成,meta的精髓就是对文献的二次加工和定量合成,所以这个总结也算是对战友经验的meta分析吧.
一、选题和立题
〔一〕形成需要解决的临床问题：
系统评价可以解决下列临床问题:
1.病因学和危险因素研究;
2.手段的有效性研究;
3.诊断方法评价;
4.预后估计;
5.病人费用和效益分析等.
进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人类型<疾病确切分型、分期> 、手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标 .
〔二〕指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性,关系到制定检索策略.
〔三〕制定纳入排除标准.
二、文献检索
〔一〕检索策略的制定
这是关键,要求查全和查准.推荐Mesh联合free word检索.
〔二〕文献检索,获取摘要和全文
国内的有维普全文VIP,CNKI,万方数据库,外文的有medline ,SD,OVID等.
〔三〕文献管理
强烈推荐使用endnote,procite,noteexpress等文献管理软件进行检索和管理文献.
查文献全文的途径：
在这里,讲一下文献的过程,以请后来的战友们参考〔不包括网上有电子全文的〕：
1.查免费全文：
〔1〕在pubmed center中看有无免费全文.有的时候虽然没有显示free full text,但是点击进去看全文也有提供免费全文的.我就碰到几次.
〔2〕在google中搜一下.
少数情况下,NCBI没有提供全文的,google有可能会到,使用"学术搜索".本人虽然没能在google中到一篇所需的文献,但发现了一篇非常重要的综述,里面包含了所有我需要的文献〔当然不是数据〕,但起码提供了一个信息,所需要的文献也就这么多了,因为老外的综述也只包含了这么多的内容.这样,到底多少文献,什么文献,心里就更有底了.
〔3〕免费医学全文杂志.    freemedicaljournals    .提供很过超过收费期的免费全文.
2.图书馆查馆藏目录：
包括到本校的,当然方便,使用pubmed的linkout看文献收录的数据库,就知道本校的是否有全文.其它国内高校象复旦、北大、清华等医学院的全文数据库都很全,基本上都有权限.##的就有华东地区联目、查国内各医学院校的图书馆联目.这里给出几个：
〔1〕中国高等院校医药图书馆协会的地址：://server14.library.imicams.ac/xiehui/chengyuan.htm,进入左侧的"现刊联目",可以看到有"现刊联目查询"和"过刊联目查询",当然,查询结果不可全信,里面有许多错误.本人最难的两篇文章全部给出了错误的信息〔后来  联系证实的〕.
<2>再给出两个比较好的图书馆索要文献的email地址〔有偿服务〕,但可以先提供文献,后汇钱,当然做为我们,一定要讲信誉吆.一是解放军医学图书馆信息部：##bmlplasina    ,  ：010********；
〔3〕二是复旦大学医科图书馆〔原上医〕：illshmu.edu,联系人,周月琴,王蔚之,郑荣,  ,021-54237822,需下载文献传递申请表〔://202.120.76.225/ill.doc〕.其他的图书馆要么要求先交开户费,比如协和〔500元〕,要么嫌麻烦,虽然网上讲过可提供有偿服务,在这里我就不一一列出了.
3.请DXY战友帮忙,在馆藏文献互助站中发帖,注意格式正确,最好提供linkout的多个数据库的全文,此时为帮助的人着想,就是帮助自己.自己也同时帮助别人查文献,一来互相帮助,我为人人,人人为我.二则通过帮助别人可以积分,同时学会如何发帖和下载全文,我就感觉通过帮助别人收获很大,自己积分越高,获助的速度和机会也就相应增加.现在不少免费的网络空间〔我常用爱存    isload    〕,比发简便很多.所以如果你求助以后,要与时去"我的论坛"中查看帖子,有的很快就把下载发过来了,不要一味只看.
4.实在不行,给作者发email.这里给出一个查作者email的方法,先在NCBI中查出原文献作者的所有文章,注意不要只限于第一作者,display,abstract, 并尽可能显示多的篇数,100,200,500.然后在网页内查"＠",一般在＠前的字母会与人名有些地方相似.再根据地址来确定是否是同一作者.
5.查杂志的网址,给主编发信求取全文.这里我就不讲查的方法了,DXY中有许多帖子.我的一篇全文就是这样得到的.
6.向国外大学里的朋友求助.国外大学的图书馆一般会通过馆际互借来查非馆藏文献,且获得率非常高.我的三篇文献是通过这一途径得到的.
如果还是不到,那就……我也没辙了,还有朋友如有其他的方法,不妨来这里交流.难度不小吧,比起做实验来如何？
三、对文献的质量评价和数据收集
〔一〕研究的质量评价
对某一试验研究的质量评价主要是评价试验结果是否有效,结果是什么该结果是否适用于当地人.下面一系列问题可以帮助研究者进行系统的质量评价:
①该研究的试验设计是否明确,包括研究人、手段和结果判定方法;
②试验对象是否随机分组;
③病人的随访率是否理想与每组病人是否经过统计分析;
④受试对象、研究人员与其它研究参与者是否在研究过程中实行"盲法";
⑤各组病人的年龄、性别、职业等是否相似;
⑥除进行研究的手段不同外,其它的是否一致;
⑦作用大小;
⑧效果的评价是否准确;
⑨试验结果是否适用于当地的人,种族差异是否影响试验结果;
⑩是否描述了所有重要的结果;
取得的效益是否超过了的危险性和费用.系统评价者应根据上述标准进行判断,不满足标准的文献应剔除或区别对待<数据合并方法不同> ,以保证系统评价的有效性.
<二>、数据收集
研究者应设计一个适合本研究的数据收集表格.许多电子表格制作软件如Excel 、Access ,和数据库系统软件如FoxPro 等,可以用于表格的制作.表格中应包括分组情况、每组样本数和研究效应的测量指标.根据研究目的不同,测量指标可以是率差、比数<odds> 、相对危险度< relative risk ,包括RR 和OR> .各研究间作用测量指标不一致,需转化为统一指标.常用的统一
指标是作用大小< Effect Size , ES> ,ES 是两比较组间作用差值除以对照组或合并组的标准差.ES 无单位是其优点.
<三>、数据分析
系统评价过程中,对上述数据进行定量统计合并的流行病学方法称为Meta分析<Meta analysis> .Meta 意思是more comprehensive ,即更加全面综合.
通过 Meta分析可以达到以下目的:数据库是软件吗
1.提高统计检验效能; 2.评价结果一致性,解决单个研究间的矛盾;3.改进对作用效应的估计; 4.解决以往单个研究未明确的新问题.
统计分析的指标
〔一〕、异质性检验
1.检验原理：
meta 分析的原理首先是假定各个不同研究都是来自非同一个总体<H0:各个不同样本来自不同总体,存在异质性,备择假设H1,如果p>0.1,拒绝H0,接受H1,,即来自同一总体>这样就要求不同研究间的统计量应该接近总体参数真实值,所以各个不同文献研究结果是比较接近,就是要符合同质性,这时候将所有文献的效应值合并可以采用固定效应模型的有些算法,如倒方差法,mantel haenszel 法,peto法等.
2.分类：
异质性检验,包括三个方面：临床异质性,统计学异质性和方法学异质性,作meta分析首先应当保证临床同质性,比如研究的设计类型、实验目的、干预措施等相同,否则就要进入亚组分析,或者取消合并,在满足临床同质性的前提下〔非常重要,不能一味追求统计学同质性,首先考虑专业和临床同质性〕,我们进一步观测统计学同质性.
临床异质性较大时不能行meta分析,随机效应模型也不行.只能行描述性
系统综述〔systemic reviews,SR〕或分成亚组消除临床异质性.解决临床异质后再考虑统计学异质性的问题.
如果各个文献研究间结果不存在异质性〔p>0.1〕,选用固定效应模型〔fixed model〕,这时其实选用随即效应模型的结果与固定效应模型相同；如果不符合同质性要求,即异质性检验有显著性意义<p<0.1>,这时候固定效应模型的算法来合并效应值就是有偏倚,合并效应值会偏离真实值.所以,异质性存在时候要求采用随机模型,主要是矫正合并效应值的算法,使得结果更加接近无偏估计,即结果更为准确.
此外,这里要说明的是,采用的模型不同,和合并效应值的方法不同,都会导致异质性检验P值存在变动,这个可以从算法原理上证明,不过P值变动不会很大,一般在小数点后第三位的改变.
异质性检验的Q 值在固定模型中采用倒方差法和Mantel-haenszel法中也会不同 .
随机效应模型是不需要假定各个研究来自同一个总体为前提,本来就是对总体参数的近似无偏估计,这个与固定模型不一样〔必须要同质为基础〕,所以随机模型来作异质性检验简直是"画蛇添足",无奈之举！
因此,随机模型异质性检验是否有统计学意义都是可以用,而固定模型必须要求无异质性.可以证明和实践,如果无异质性存在的时候,随机模型退化为固定,即固定模型的结果于随机模型的合并效应值是相等的
具体见下图：
目前,国内外对meta分析存在异质性,尤其是异质性检验P值很小的时候〔具体范围我不清楚,是0.05～0.1吗？请版主补充〕,学术界有着不同的争论,很多人认为这个时候做meta分析是没有意义,相当于合并了一些来自不同总体的统计结果,也有人认为,这些异质性的存在可能是由于文献发表的时间,研究的分组,研究对象的特征等因素引起,只要采用亚组分析或meta回归分析可以将异质性进行控制或解释,还是可以进行meta分析,至少运用随机效应模型可以相对无偏的估计总体.这里要强调的是,异质性检验P值较小时候,最好能对异质性来源进行分析和说明.合理进行解释,同时进行亚组分析,相当于分层分析,消除混杂因素造成的偏倚〔bias〕.
3. 衡量异质性的指标
一个有用的定量衡量异质性的指标是I2,I2 = [<Q – df>/Q] x 100%,此处的Q是卡方检验的统计值,df 是其自由度〔Higgins 2003, Higgins 2002>.这个I2值代表了由于异质性而不是抽样误差〔机会〕导致的效应占总效应估计值的百分率. I2值大于50％时,可以认为有明显的异质性.
〔二〕、敏感性分析：

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