中国乡村医药
·检验与影像·儿童支原体肺炎耐药基因检测及临床意义
陆燕陈炳才吴鸣
肺炎支原体（M P）是儿童时期社区获得性肺炎（C AP）最重要的病原体之一，支原体肺炎（MPP）占儿童CAP住院的10%～40%[1]。本文观察我院住院的MPP 患儿咽拭子标本MP核酸检测及对大环内酯类药物耐药基因常见突变情况，比较耐药突变阳性与阴性患儿的临床表现、辅助检查及重症MPP的发生情况。
1 资料与方法
1.1 标本来源2015年4月至2016年11月我院儿科住院的MPP患儿181例。其中男87例，女94例；年龄3个月至13岁，平均5岁；血清单次MP抗体滴度≥1∶160，或恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍及以上增高或减低。排除原有先天性心脏病、先天性或获得性免疫功能缺陷、遗传代谢性疾病、先天性肺支气管疾病及营养不良者。根据检测结果将患儿分为耐药突变阳性组与耐药突变阴性组。
1.2检测方法患儿入院后用无菌棉签适度拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，采样后迅速将拭子放入采样管中，旋紧管盖并密封，以防干燥。由杭州美联生物科技有限公司采用实时荧光定量聚合酶链式反应（PCR）法检测标本中肺炎支原体核酸及对大环内酯类药物常见耐药基因突变位点。检测到A2063G或A2064G点突变
即为耐药基因阳性。试剂盒为江苏默乐生物科技有限公司生产，检测仪器为ABI 7500实时荧光定量PCR仪，测序结果分析运用DNAM AN软件。检测患儿血常规、C反应蛋白、肝肾功能、心肌
基金项目：嘉兴市科技计划项目（2014AY21031-6）作者单位：314000 浙江嘉兴市第二医院儿科
通信作者：吴鸣，Email:swa llow8158@126 酶、肺炎支原体抗体、痰培养、荧光病原体抗体、胸片等，并根据具体情况选择胸部CT、心电图、胸腔B超等检查。
1.3 重症MPP诊断标准①明显气促或心动过速；②应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温≥38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热超过10天；③胸部影像学表现为大片状致密影，占据一个肺段或肺叶以上范围；④出现胸腔积液、肺不张、肺坏死或肺脓肿等肺内并发症；⑤出现严重低氧血症或合并其他系统严重损害。符合上述①、②、③中任意两项或④、⑤中任意一项即可诊断。
2结果（表1）
【摘要】目的了解嘉兴地区儿童肺炎支原体（MP）对大环内酯类药物耐药基因的突变情况及临床意义。方法该院支原体肺炎（MPP）患儿的咽拭子标本进行肺炎支原体核酸检测，同时观察对大环内酯类药物常见耐药基因突变情况，比较耐药基因阳性与阴性患儿的临床表现、实验室检查、影像学表现、情况及重症MPP发生率。结果咽拭子标本MP核酸检测阳性率86.7%，耐药基因检测阳性率47.8%，耐
药基因阳性组重症MPP发生率（46.7%）明显高于阴性组的17.1%。耐药基因阳性组发热天数及住院时间更长，胸腔积液及肺外并发症更多，胸部影像学表现更严重，更多患儿使用糖皮质激素。结论嘉兴地区儿童MPP对大环内酯类药物耐药基因检测阳性率较高，耐药基因阳性患儿临床表现重，重症MP P发生率高，因此MP核酸及耐药基因检测对临床诊治有指导作用。
【关键词】肺炎支原体肺炎；耐药基因；儿童
表 1 耐药基因阳性组与耐药基因阴性组临床特征比较
项目耐药基因阳性组耐药基因阴性组（n=75）（n=82）
性别（男/女） 40/35 36/46
年龄（岁，x-±s） 6.8± 2.3 4.3± 2.3
WBC（×109/L，x±s） 8.7± 2.9 9.7±3.5
核酸检测结果阳性参考值阴性CRP（mg/L，x-±s） 17.8±13.3 15.8±13.1
发热时间（d，x-±s） 6.3± 2.9 5.4± 2.4
住院天数（d，x-±s） 7.4± 1.8 6.1± 1.2
有胸腔积液[例（%）] 16（21.3） 7（ 8.5）
X线胸片示大叶性肺炎[例（%）] 34（45.3） 11（13.4）
有肺外并发症[例（%）] 15（20.0） 7（ 8.5）
重症MPP[例（%）] 35（46.7） 14（17.1）
用糖皮质激素[例（%）] 33（44.0） 17（20.7）
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2018年6月第25卷第12期
181例患儿咽拭子标本肺炎支原体核酸检测阳性157例（86.7%）；耐药基因检测阳性75例（47.8%），阴性82例（52.2%）。重症MP P：耐药基因阳性组发生35例（46.7%），耐药基因阴性组发生14例（17.1%）。
由表1可见，两组性别、外周血白细胞计数、C反应蛋白差异不大，但耐药基因阳性组年龄较大，发热天
数及住院时间更长，胸腔积液发生率及肺外并发症发生率更高，胸部影像学表现为大叶性肺炎更严重。两组均予大环内酯类药物抗感染，合并细菌感染者加用第三代头孢菌素，均好转出院，但耐药基因阳性组糖皮质激素使用率明显高于耐药基因阴性组。
3 讨论
MP是儿童时期肺炎的常见病原体，MP感染的病原学检查包括分离培养、血清学诊断、核酸诊断等。常规M P培养及药敏试验需2个月或更长时间，不适合临床。血清学方法检测单次MP抗体滴度≥1∶160或双份血清MP 抗体滴度呈4倍及以上增高作为诊断MP近期感染或急性感染的参考，但MP-IgM抗体一般感染后1周左右才出现，如采血时间早于7天，血清中特异性抗体无法检测到；婴幼儿产生抗体的免疫应答反应相对低下也可能导致低MP抗体而引起漏诊。而核酸扩增诊断技术不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响，在MP感染早期的检出率最高，核酸和血清学两种方法的联合检测可以提高检出率[2]。本文对经血清学检测确诊的MP患儿采用实时荧光定量PCR方法检测咽拭子标本中肺炎支原体核酸，阳性率达86.7%，也提示核酸检测可作为诊断肺炎支原体肺炎的重要参考指标，尤其适用于疾病早期及年幼、免疫功能低下患儿的检查。
大环内酯类抗生素是儿童MPP的常用药物，但随着大环内酯类药物在临床的广泛应用，其耐药现象也不断出现，2001年自日本首次从临床分离到对大环内酯类抗生素耐药的MP后，中国、法国、美国、
德国等相继报道了在儿童及成人临床标本中分离得到对大环内酯类抗生素耐药的MP菌株。目前的研究认为耐药主要机制为药物作用靶位23SrRNA基因突变导致结合位点突变，大多数为A2063G的点突变和A2064G点突变[3]。我国MP对大环内酯类药物的耐药率远高于国外，严重影响了MPP，尤其是重症MPP患儿的效果。本组嘉兴地区肺炎支原体肺炎儿童耐药突变位点检测率为47.8%，耐药率低于北京等地区，但高于国外文献报道[4]。耐药的产生是否与我国比较广泛使用大环内酯类药物有关，还是与耐药菌株的传播流行有关，有待进一步研究。
本文结果显示，耐药突变阳性患儿发热天数及住院时间更长，胸腔积液更多见，肺外并发症发生率更高，胸部影像学表现更严重，重症MPP发生率更高，说明耐药突变阳性患儿临床表现更严重，重症MPP增多可能与MP出现耐药有关。MP缺乏细胞壁，因而β-内酰胺类抗生素对其无效，其他有效抗生素如氨基糖苷类药物具有明显的耳毒性和肾毒性，喹诺酮类可引起软骨损害，对骨骼发育有影响，四环素类抗生素有牙齿黄染和牙釉质发育不全等不良反应，因此对于耐药突变肺炎支原体所引起的儿童MPP的抗生素目前仍以大环内酯类抗生素为主，但对于重症MPP患儿，除应用大环内酯类抗生素外，可能还需要增加免疫，支气管肺泡灌洗等手段[5]。本组耐药基因阳性患儿应用糖皮质激素更多见。
综上所述，采用荧光定量PCR的方法检测咽拭子标本肺炎支原体核酸及对大环内酯类药物常见耐药基因不仅可以早期诊断MP感染，而且有助于提高临床医生对SMP P的认识，对临床诊治有指导作用。
参考文献
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（收稿：2017-11-20 修回：2018-03-13）
（发稿编辑：高燕）
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