【今⽇谈】个⼈健康体检报告的规范
健康体检是指通过医学⼿段和⽅法对受检者进⾏⾝体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗⾏为。体检数据是健康体检产⽣的⼀系列信息化数据，规范的体检数据有利于⼤数据分析和更好地提供检后服务，同时也是体检质量控制的⼀个重要⽅⾯。体检报告是体检机构提交给体检客户的⼀份正规的医疗⽂书，体检报告的规范是对体检数据有效利⽤的基本保障，也代表着体检机构的形象和品质。
注意：体检报告是有别于⼀般的临床⽂书，在参考病历书写规范的同时，尽量要让客户看的⽅便、看的明⽩，尤其是对结论的说明、建议和顺序等。
内容规范
《健康体检管理暂⾏规定》中指出：医疗机构应当对完成健康体检的受检者出具健康体检报告。健康体检报告应当包括受检者⼀般信息、体格检查记录、实验室和医学影像检查报告、阳性体征和异常情况的记录、健康状况描述和有关建议等。各健康体检项⽬结果应当由负责检查的相应专业执业医师记录并签名，应当指定医师审核签署健康体检报告。据此规定结合实际应⽤场景，我们认为完整的体检报告应该包含以下内容。
模块重要性内容
封⾯必须个⼈、体检、机构的基本信
息，⼆维码可选
封⼆推荐欢迎、宣教、阅读提⽰、免
责声明，账号密码可选
⽬录可选仅装订页数过多时考虑，推
荐前⾔中简要说明
综述必须总检结论的名称、依据、建
议及签名，审核可选
扩展推荐问诊结论、问卷分析、指标
对⽐、患病风险、弃检等
结果必须⼤项、⼩项、结果、提⽰、
参考、单位、检查及审核
附件推荐影像检查、功能检测、特殊
检查，检验报告单可选
封三可选机构宣传、专家、设备、宣
教，下次体检推荐可选
封底可选地理位置、祝福语、机构信
息，软件⼚商可选
1
封⾯：必须内容。
可以⽅便识别个⼈信息，也可以起到⼀点保护隐私的作⽤。封⾯顶部放置带体检机构名称的完整Logo；中间是报告名称、个⼈和体检的基本信息；下⾯则⽐较灵活，可以展⽰完整的体检机构名称和⼀句免责说明，也可以是机构和APP的⼆维码，还可以是和咨询时间。体检编号实际上是本次体
检的编号，如果是固定给客户的编号应该叫客户编号；有些机构把客户编号叫体检编号，把体检编号叫流⽔号，是不合适的。在封⾯的中部信息部分，应该放置⾄少⼀个编号，然后是姓名、性别、年龄、参检团队和体检⽇期等；可选的信息有体检套餐、总检⽇期、报告⽇期、登记⽇期等。
2
封⼆：推荐内容。
按照⼀般图书阅读的常规加上⼀个前⾔是很有必要的。体检报告不是正规出版物，可以直接在封⾯的背⾯放置前⾔。主要内容包括欢迎词、体检机构简介、体检必要性说明、报告阅读提⽰、完整的免责声明（含体检的局限性、标本的有效性、结论的参考性）等。为了报告⽣成⽅便，不在封⼆放置医⽣的签名；有账号密码提供给客户去获取电⼦版报告的，可以将账号密码和获取⽅法放在封⼆的下⽅。
3
⽬录：可选内容。
⼀般装订时纸张数量超过15时可考虑增加⽬录，超过30时则应该增加⽬录。⽬录最多设置两级，第⼆级也就是体检结果详情的分科室或⼤项。若与健康管理报告合并在⼀起装订，则封⾯和⽬录应在去掉，可以保留封⼆内容。推荐在封⼆前⾔中简要介绍下报告⼤致分⼏个部分，⽽不采⽤⽬录。
4
综述：必须内容。
综述是对整份体检数据的概括和分析，主要内容是总检结论的名称、得出结论的依据和针对结论的建议，有条件的还可以加上对异常结论的解释说明和产⽣原因分析。总检结论是指本次体检发现的异常情况，⼀般分为疾病诊断、阳性发现和其他结论，多个不重要结论可以⼀起说明和建议。有些机构会把依据和建议分开做两块展⽰，这样其实给客户看的不⽅便。总检医⽣的签名⼀般放在综述的后⾯，若另有审核医⽣，也在此签名。
5
扩展：推荐内容。
问诊得出的家族史和既往史可以单列；填写⽣活⽅式调查问卷等其他信息，其结论也可单独列在此处；若获取到同⼀客户两次或两次以上的体检数据，可以挑选重要的或异常的指标进⾏对⽐；若开展了慢性病患病风险评估，其结果也可展⽰在此。还可以将所有科室或⼤项列表展⽰其检查时间、医⽣和弃检情况，这样的话结果详情中就不⽤展⽰检查⽇期和医⽣了。
6
结果：必须内容。
结果是体检的原始数据，⼀定要严格按照医疗机构的相关规范标准执⾏。⼀般体检项⽬分为体格检查、实验室检查、影像学检查和功能检测⼏个⼤类，体检机构⼤多喜欢按科室展⽰结果，其实这只是⽅便机构⾃⼰；为了⽅便客户阅读，应该是按⼤项/组合项⽬展⽰。检查项⽬可根据结果分为数字型和⽂字型，常规数字型结果的项⽬展⽰内容包括科室/⼤项、⼩项、结果、异常提⽰、正常参考、计量单位，根据需要展⽰检查⽇期和检查医师，必要时还可展⽰审核医师，科室⼩结意义不⼤可去掉；⽂字性结果的项⽬可省去异常提⽰、计量单位乃⾄正常参考；有些正常参考要区不同情况的，尽量获取个⼈信息精准展⽰，没法精准的建议展⽰⼤多数情况的参考范围，然后进⾏标注，在下⾯补充展⽰完整的参考范围；缩写放到⼩项名称后⾯，不单列；影像检查的图像可以放在结果上⾯单列，也可以单独作为附件放置整份报告单；如果之前没有提到标本的有效性，则采⽤标本的⼩结下⽅可增加：“结果仅对本次标本负责”。
7
附件：推荐内容。
影像学检查、功能学检测及⼀些特殊的检查项⽬都会产⽣单独的单页的检查报告，还有其他⼀些体检相关的⽂件，可以将这些报告附加在体检报告结果的后⾯；对于未能对接进⼊体检管理系统的检查项⽬，也可以先⾏这样操作。严格来说，体检的检验也应该有单独报告单，由于体检报告中均以展⽰，不需要
附带原检验报告单。某些检查项⽬存在潜在风险⽽需要体检者签字的，不需要附带签字页⾯，但要按规定保留纸质⽂档。
8
封三：可选内容。
为了打印的⽅便，封三和封底都是可选内容，但为了体现品质，应该固定封三和封底的位置及内容。封三可以放置⼀段结束语，包括体检机构的宣传、专家介绍、特⾊设备和项⽬、健康宣教、提醒下次体检，甚⾄直接展⽰推荐下次体检的套餐和时间。
封底：可选内容。
主要是体检机构的基本信息。上部是标注体检机构位置的地图，中间可放置⼀句祝福语，下⽅是体检机构的名称、地址、电话、⽹址等。必要时还可放置⼀句：“本报告经由XXXX系统⾃动⽣成”，可作为与软件⼚商沟通的条件。
版式规范
体检报告主要有纸质版和电⼦版两种格式，电⼦版就是纸质版的电⼦⽂档，PDF格式最为常见，也有⼀
些体检软件可以⽣成特殊格式的电⼦⽂档，需要安装特定软件或者⾃带软件打开查看。另外还有⼀种数据版的体检报告，以Excel表形式⽣成，具备⼀定的结构化，可供对接过此格式的管理软件导⼊。这⾥主要介绍纸质版的版式规范：
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页眉页脚
除封⾯、封⼆、封三、封底外，体检报告的正⽂页⾯应该增加统⼀的页眉页脚。根据电⼦⽂档和医学⽂档的公认规范，应该在页眉放置体检机构名称及报告名称，如“中南⼤学湘雅医院健康管理中⼼-个⼈健康体检报告”，在页脚放置页码。为了防⽌未装钉前的纸张混乱，可在页眉增加体检编号。不建议在页眉页脚放置客户姓名等个⼈信息，过多展⽰个⼈信息对客户⽽⾔是不礼貌的；也不建议放置体检机构的地址、电话等信息，过多的展⽰只会招致客户的反感。
2
⽂字⾊彩
体检报告应该以⽩底⿊字为主，可适当使⽤浅的背景底⾊，以突出某些内容或者⽅便查看。字体以清晰正统为主，推荐微软雅⿊、楷体、宋体、幼圆等。字号以体检结果部分的科室或⼤项为准，⼀般采⽤四
号⾄五号，体检项⽬及结果⼩1~2号，最⼩不能少于⼩五；页⾯⼤标题可以⼤1~2号。科室或⼤项应加粗或/和加背景底⾊以突出；页⾯⼤标题下的内容未铺满页⾯⽽下接其他内容时应留空换页。可以在页⾯加上机构特定⽔印，⼀定不能有丝毫影响报告内容查看。
3
封套包装
体检报告⼀般⽤A4纸双⾯或单⾯打印，以订书机装订三针。没有外加封套的可以根据需要选择各类装订机来加强包装；定制了封套的则注意开窗透视个⼈信息的范围。不管是装订机现场装订，还是使⽤封套包装，都应该尽量保护客户隐私，即采⽤密封包装且使⽤⼀次性的打开⽅式。封套包装可适当宣传体检机构，也要做⼀些健康宣教。
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综述：必须内容。
综述是对整份体检数据的概括和分析，主要内容是总检结论的名称、得出结论的依据和针对结论的建议，有条件的还可以加上对异常结论的解释说明和产⽣原因分析。总检结论是指本次体检发现的异常情况，⼀般分为疾病诊断、阳性发现和其他结论，多个不重要结论可以⼀起说明和建议。有些机构会把依
据和建议分开做两块展⽰，这样其实给客户看的不⽅便。总检医⽣的签名⼀般放在综述的后⾯，若另有审核医⽣，也在此签名。
数据规范
数据规范是指体检报告全部内容的结构化处理的规范，主要针对总检结论和项⽬名称等内容进⾏。最终让整份体检报告的信息能够被统⼀的数据接⼝所获取，或者能参与到⼤数据的分析利⽤中去。
1
总检结论的名称
疾病诊断应该尽量遵循ICD10和ICPC2的名称规范；阳性发现缺少标准，应尽量在内部进⾏统⼀。所有总检医⽣都应按照体检软件⾃动⽣成的名称去下结论，需要新增加的名称应先到软件对应的管理界⾯增加。
2
体检项⽬的名称
为实现历年体检项⽬的对⽐，必须统⼀体检项⽬的名称；即使更换了体检项⽬的检查⽅法或试剂，也应该尽量保持名称不变。
3
套餐项⽬的名称
为实现体检套餐的智能推荐，必须清晰地定义套餐中各组合项⽬的名称，并在所有套餐中统⼀。
4
体检项⽬的结果
应该全部采⽤国际国内最新统⼀标准和计量单位，在数值型的结果中不要出现数字以外的字符，数值型结果未检的不要在结果范围内写“未检”。
体检软件的重点是从各类检查设备获取数据并汇总成⼀份体检报告，⼤数据都装配在机构内⽹；⽽健康管理强调与客户的互动，因此需要在外⽹安装⼀套能够⽀持建档、评估、⼲预的健康管理软件。为了利⽤来⾃于各处的健康数据，我们针对上述名称的规范提出⼏点建议：
应当使⽤中⽂，通⽤的外⽂缩写和⽆正式中⽂译名的症状、体征、疾病名称等可以使⽤外⽂；应规范使⽤医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确；
⼀律使⽤阿拉伯数字记录⽇期和时间，采⽤24⼩时制记录；
包含英⽂、数字和符号的全部⽤正常半⾓英⽂状态；
避免特殊符号的出现，如 \ / & ‘ “ | ；
关于“升⾼、偏⾼、增⾼”之类的，建议统⼀使⽤“增⾼”；
关于“降低、偏低”之类的，建议统⼀使⽤“降低”；
表⽰程度的⽤词“明显、很、显著、”之类的，尽可能不⽤；
尽量使⽤通⽤的、最新的、公认的名称或缩写，避免错别字；
不要在名称前⾯或后⾯附带检查⽅法、具体结果及处理建议；
来源或成分不清的应该注明标本和成分，例：⾎清总钙升⾼；
避免不明确部位的症状，如：疱疹、⽪炎、息⾁、结⽯等。
很多体检软件没有将总检医⽣最后修改的结论单独保存，为了将总检结论进⾏结构化获取，同⼀机构的总检医⽣应该对异常结论尽可能统⼀，并且在体检报告中采⽤统⼀明显的标⽰来界定完整的异常结论。以下为体检报告的建议的范例：
1.  【⾎尿酸(UA)增⾼】
依据：⾎尿酸  567  正常参考150~416 µmol/L
解释：尿酸是⼈体嘌呤代谢产物，如果体内产⽣过多来不及排泄或者尿酸排泄
机制障碍，则⼈体内尿酸潴留过多。尿酸增⾼是指尿酸⾼于正常范围参考值上
限。当⾎液尿酸浓度⼤于7毫克/分升，就会影响⼈体细胞的正常功能，长期置之
不理将会引发痛风。
原因：1.肾脏疾病如急慢性肾炎、肾结核，肾盂积⽔等。2.痛风。3.⽩⾎病及其
他恶性肿瘤。4.氯仿中毒、四氯化碳中毒及铅中毒、妊娠反应及⾷⽤富含核酸的
⾷物等。
建议：在⽇常⽣活中应控制⾁⾷的⽤量，少吃动物内脏、海鲜、油炸⾷品、多
饮⽔、少饮酒。若持续超标则专科医院进⼀步诊治。
2.  【超重】
……
参考⽂献
1.卫医政发〔2009〕77号卫⽣部关于印发《健康体检管理暂⾏规定》的通知
v/yzygj/s3577/200908/bcc9ff3fbec847ed98a0664acd975349.shtml 2.健康档案共享⽂档规范第16部分：成⼈健康体检WS/T 483.16-2016
v/zhuz/s9497/201607/57f7bca9b7624074808009b8973ad0f4.shtml 3.卫⽣部关于印发《病历书写基本规范》的通知
v/yzygj/s3585u/201002/0517a82e35224ee0912a5d855a9d249f.shtml -=本⽂参考⽂献及个⼈健康体检报告标准模板可在希和官⽹下载或查看！=-

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