中学生心理健康调查问卷（一）
说明：为了全面、客观、公正地了解我们普通中学生的心理健康状况，并进行分析，以改
进教育教学方法，提高质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究具有十分重要的参考价值，望您赋予配合，谢谢您的参预
本问卷只做研究之用，有关内容绝对保密，不会给您带来任何影响。请您认真、如实填写。年级：年龄：性别：
1、您觉得自信吗？（）
（1）非常自信（2）自信（3）有时不太自信
（4）不自信（5）往往感到自卑
2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（）
（1）比普通人更有价值（2）固然
（3）好象总觉得没有别人能干（4）没什么价值
3、如果您能改变自己，您最希翼改变的是什么？（）
（1）知识（2）出身（3）财富
（4）性格（5）外貌（6）其它
4、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（）
（1）成绩不理想（2）不适应宿舍生活（3）经济艰难
（4）好朋友对自己的背弃（5）家里不支持自己的学业
（6）家庭变故（7）其它
5、您每一个月的生活费用够用吗？（）
（1）有剩余（2）基本够用（3）不太够用（4）时常负债
6、您业余时间主要做些什么？（）
（1）阅读课外书籍（2）体育运动
（3）帮家里干活（4）娱乐顽耍（5）其他
7、您是否认为自己时常不被关心？（）
⑴是（2）不是
8、我觉得大多数人都不可信任（）
（1）无（2）偶尔（3）时有（4）时常（5）总是
9、您感到老师或者同学歧视您吗？（）
⑴往往感到（2）很少感到（3）没有感到
10、您最不喜欢老师哪一种做法？（）
⑴家长（2）当众批评（3）罚站（4）其他
11、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒畅吗？（）
⑴是（2）不是（3）偶尔
12、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？（）
⑴是（2）不是
13、您是否希翼在班级中当干部？（）
⑴非常希翼（2）希翼（3）无所谓
14、您学习成绩不够理想的原因是（）
（1）自己努力不够（2）学习环境不够好
（3）老师讲课不好（4）自己的学习方法不对（5）其他
15、上课时，您能否集中注意学习？（）
⑴能（2）有时能（3）不能
16、遇到艰难或者烦恼时，您会（）
（1）在心理憋着（2）向同学诉说
⑶告诉老师（4）向父母说（5）其他
17、您父（母）最关心您的（）
（1）学习成绩（2）身体健康（3）情绪变化
18、我感到苦闷（）
（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总
是 19、我对现在的学校生活感到不适应 ()
（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总
是 20、我感到学习负担很重（ )
（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总
是 21、您是否有自杀的念头（ )
（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总
是 22、我对父母时帝亲密时而冷淡 ( )
（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总
是 23、我愿意按时完成老师布置的作业 ()
（1）无（2）偶尔( 3）时后 (4）时常 ( 5）总
是 24、我讨厌上学（）
（1）无（2）偶尔25、我讨厌考试（） ( 3）时启 (4）时常 ( 5
）总
是
（1）无（2）偶尔( 3）时常 （4）总是 26、感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强 ( )
（1）无（2）偶尔( 3）时常 （4）总是
27、同学考试成绩L匕我身，我感到难过 ()
（1）无（2）偶尔( 3）时常 (4）总是
28、我觉得我需要心理老师的匡助()
（1）无所谓（2）一点点
（3）很需要（4）我心理健康，不需要
29、我有信心改变自己的缺点（）
（1）无（2）一点点（3）很有信心
中学生心理健康调查问卷
如何制作网页版调查问卷
测试说明：对以下40道题，如果感到“往往是”，划，号；“偶尔”是，划△号；“彻底没有”，划X号。
1、平时不知为什么总觉得心慌意乱，坐立不安。
2、上床后，怎么也睡不着，即使睡着也容易惊醒。
3、时常做恶梦，惊恐不安，早晨醒来就感到倦怠无力、焦虑烦躁。
4、时常早醒1~2小时，醒后很难再入睡。
5、学习的压力常使自己感到非常烦躁，讨厌学习。
6、读书看报甚至在课堂上也不能专心一致，往往自己也搞不清在想什么。
7、遇到不趁心的事情便较长期地沉默少言。
8、感到不少事情不趁心，无端发火。
9、哪怕是一件小事情，也总是很放不开，整日思索。
10、感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢。
11、老师讲概念，往往听不懂，有时懂得快忘得也快。
12、遇到问题往往举棋不定，迟疑再三。
13、时常与人争执发火，过后又懊悔不已。
14、时常追悔自己做过的事，有负疚感。
15、一遇到考试，即使有准备也紧张焦虑。
16、一遇挫折，便心灰意冷，丧失信心。
17、非常胆怯失败，行动前总是提心吊胆，畏首畏尾。
18、感情脆弱，稍不顺心，就暗自流泪。
19、自己瞧不起自己，觉得别人总在讥笑自己。
20、喜欢跟自己年幼或者能力不如自己的人一起玩或者比赛。
21、感到没有人理解自己，烦闷时别人很难使自己高兴。
22、发现别人在窃窃私语，便怀疑是在暗地里议论自己。
23、对别人取得的成绩和荣誉往往表示怀疑，甚至妒忌。
24、缺乏安全感，总觉得别人要加害自己。
25、参加春游等集体活动时，总有孤傲感。
26、胆怯见目生人，人多时说话就脸红。
27、在黑夜行走或者独自在家有恐怖感。
28、一旦离开父母，心里就不塌实。
29、时常怀疑自己接触的东西不干净，反复洗手或者换衣服，对清洁极端注意。
30、耽心是否锁门和可能着火，反复检查，时常躺在床上又起来确认，或者刚一出门又返回检查。
31、站在时常有人自杀的场所、陡崖边、大厦顶、阳台上，有摇摇晃晃要跳下去的感觉。
32、对他人的疾病非常敏感，时常打听，深怕自己也身患相同的病。
33、对特定的事物、交通工具（电车、公共汽车等）、尖状物及白墙壁等稍微奇怪的东西有恐怖倾向。
34、时常怀疑自己发育不良。
35、一旦与异性交往就脸红心慌或者想入非非。
36、对某个异性火伴的每一个细微行为都很注意。
37、怀疑自己患了癌症等严重不治之症，反复看医书或者去医院检查。
38、时常无端头痛，并依赖止痛或者镇静药。
39、时常有离家出走或者脱离集体的想法。
40、感到内心痛苦无法解脱，只能自伤或者自杀。
测评方法：，得2分，△得1分，X得0分。
评价参考：
0〜8分心理非常健康，请你放心。
9〜16分大致还属于健康的范围，但应有所注意，也可以老师或者同学聊聊。
17〜30分心理方面有了一些障碍，应采取适当的方法进行调适，或者心理辅导老师匡助你。
31〜40分黄牌警告，有可能患了某些心理疾病，应专门的心理医生进行检查。
41分以上有较严重的心理障碍，应及时专门的心理医生。
初中生上网调查问卷
指导语：你好！以下是关于初中生上网情况的一份调查问卷，请你子细阅读每一个题目，根 据自己的实际情况认真填写相应的选项在题号前的括号中。答案没有对错之分，调查结果对
你没有任何影响。本调查采用不记名方式，并在你做完题之后由你自己交给我们， 绝对保密，不要有任何顾虑！谢谢你的支持与合作！
性别：家庭居住地:
村)：
就读年级和班级：
()1、你的网络知识从何处获得？
A.学校
B.同学朋友
C.自学
()2、你上网的原因：
A学习需要B缓解学习压力C无聊呗
()3、你上网的地点时常是在：
A家里B亲戚朋友家C网吧D父母或者他人办公室E学校
()4、你上网做些什么？(至多3项)
A.聊天、玩游戏
B.查资料
C.下载资料
D.看电影
E.看新闻
F.听歌
G.邮件制作网页
H.发帖子
()5、你是否时常玩游戏？
A时常B偶尔
()6、你每星期上网的次数？
A.1〜3次
B.4〜6次
C.7〜10次
D.大于10次
()7、你认为上网有什么好处？
A.能学到不少东西
B.能交到许多朋友
C.能到处漫游
D.没有好处E其他(请声明)
()8、你对初中生上网的看法
A.大势所趋
B.应适当指导
C.要严格控制
()9、上网给你带来的问题
A.不会带来问题
B.会带来影响
()10、若有影响，主要是关于哪些方面的影响
A成绩下降B成绩上升C其他
()11、你对上网的迷恋程度？
A不迷恋B普通C迷恋
()12、你是否登陆过？
A没有B曾经有过，是自动弹出来的C有，时常
()13、上网是否对你的生活习惯有所改变？
A没有改变B少许改变C改变很大
()14、你是否因上网有逃课经历(任何课程)？
A是B否
()15、你的家长或者监护人对你的上网的态度如何？
A坚决反对B必须在监督下进行
C要求正确使用，避免不健康东西D无所谓
()16、你认为网上道德重要吗？
A.重要
B.不重要
C.无所谓
()17、你允许以下那种观点？
A网上聊天时撒谎是不道德的

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