《2020肝癌ASCO指南》：肝癌一线、二线诊疗方案
近日，JCO发布由美国临床肿瘤学会制定的晚期肝细胞癌（HCC）系统指南。该指南对已发表的关于晚期HCC系统的III期随机对照试验（2007-2020年）进行系统性回顾，并为该患者体提供推荐的方案。该指南共纳入9个III期随机对照试验，讨论多种方案，主推阿替利珠单抗联用贝伐珠单抗（T+A）作为大多数HCC的一线方案。
肝癌系统现状
1、一线方案PK
（1）索拉非尼对比安慰剂，OS显著获益！
在欧美地区开展的SHARP试验中，索拉非尼一线晚期肝癌的中位OS为14.8个月；而在亚太地区开展的ORIENTAL试验的结果表明，索拉非尼组的中位OS为6.5个月。
（2）仑伐替尼对比索拉非尼，达到非劣效结果
REFLECT研究的临床数据显示，中位OS（总生存期）乐伐替尼组有延长趋势（13.6m vs 12.
3m），虽然没有统计学差异，但是REFLECT的亚组分析发现，乐伐替尼组的中国+台湾+香港的中位OS比索拉组延长了整整4.8个月，差异显著！此外，乐伐替尼对于乙肝相关性肝癌疗效更佳。
（3）“T+A”对比索拉非尼，首次获得优效结果
IMbrave150研究显示，“T+A”方案OS明显优于索拉非尼。索拉非尼组中位OS为13.2个月，“T+A”组暂未达到；“T+A”方案mPFS为6.8个月，ORR高达27.3%，DCR为73.6%；相较于索拉非尼均有明显改善。
（4）纳武利尤单抗对比索拉非尼，未达到预期结果
ChcekMate-459研究结果显示，OS差异不具有显著性，在纳武利尤单抗组中，ORR为16%，4%为CR，12%为PR；而在索拉非尼组中，6%为PR，1%为CR。
2、二线方案PK
（1）瑞戈非尼对比安慰剂，临床疗效指标均有获益
RESOURSE研究结果显示，与安慰剂相比，瑞戈非尼的OS明显更好(10.6 vs 7.6个月)。一线索拉非尼序贯瑞戈非尼总生存较长(26.0个月 vs 19.2个月)。其他结果，包括PFS、DCR和ORR，瑞戈非尼都有明显获益。
（2）卡博替尼对比安慰剂，OS显著获益
CELESTIAL研究结果显示，与安慰剂相比，卡博替尼的OS明显更好(10.2个月 vs 8.0个月)。其他结果，包括PFS、DCR和ORR，卡博替尼相对于安慰剂也有显著优势。
（3）雷莫芦单抗对比安慰剂，AFP≥400 ng/mL患者OS和PFS显著改善
REACH-2研究结果表明，针对AFP≥400 ng/mL的肝癌患者，雷莫芦单抗接受过索拉非尼的肝细胞癌患者的ORR为4.6%，中位PFS为2.8个月，中位OS为8.5个月。相对于安慰剂，雷莫芦单抗在OS和PFS上有显著改善，ORR在各组之间没有显著差异。
（4）帕博利珠单抗对比安慰剂，ORR达17%！
基于KEYNOTE-224 研究，帕博利珠单抗获批肝癌二线。试验结果表明，患者的客观反
应率（ORR）为17%，完全缓解率（CR）为1%，部分缓解率（PR）为16%，持续反应时间（DOR）≥6个月的比例为89%，DOR≥12个月的比例为56%。
指南推荐：一线首选“T+A”
1、一线：
推荐1：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗可作为大多数Child-Pugh A级、ECOG评分 0-1分的晚期HCC患者的一线，若出现食管静脉曲张则应给予相应管理。
推荐2：如果存在阿替利珠单抗和（或）贝伐珠单抗禁忌，可采用酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼或仑伐替尼作为Child-Pugh A级、ECOG评分0-1分的晚期HCC患者的一线药物。
根据IMbrave150试验的结果，建议将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗作为一线。如果有禁忌，建议使用索拉非尼和仑伐替尼。在从推荐2中提出的备选办法中选择时，可考虑以下几点：
（1）在RCT中，与索拉非尼相比，仑伐替尼的总体生存率不低于索拉非尼；然而，仑伐替尼的总体反应和PFS有明显的改善；
（2）总的来说，索拉非尼的反应率很低，但改善了疾病进展的时间，延长了疾病的稳定性；
（3）与索拉非尼相比，接受仑伐替尼患者的生活质量评分显示了病情恶化的延迟。
2、二线：
推荐1：对于使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗一线的患者，可推荐使用酪氨酸激酶抑制剂（索拉非尼、仑伐替尼、卡博替尼、瑞戈非尼）二线。目前还没有关于阿替利珠单抗+贝伐珠单抗一线耐药后方案的数据公布，专家小组认为，可以提供TKI，最好是索拉非尼或仑伐替尼。卡博替尼或瑞戈非尼也是二线的合理选择。
推荐2：对于使用索拉非尼或仑伐替尼一线的患者，二线方案包括卡博替尼、瑞戈非尼（用于先前耐受索拉非尼的患者）、雷莫芦单抗（用于甲胎蛋白≥400 ng/mL的患者）或阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（如果患者无法使用该方案作为一线）；帕博利珠单抗或纳武利尤单抗对于部分患者（特别是TKI不能耐受或禁忌的患者）也是合理的选择。
推荐3：在一线索拉非尼或仑伐替尼之后，帕博利珠单抗或纳武利尤单抗是合理的选择，
可能被认为是合适的候选者。免疫检查点抑制剂可能对有禁忌症或不能耐受TKIs的患者特别有益。
二线TKI的选择：
（1）索拉非尼和瑞戈非尼具有几乎相同的分子结构，瑞戈非尼可能具有相似但更强的毒性特征，因此，雷戈拉非尼的适当人将是肝功能Child-Pugh A级患者，他们在疾病进展前至少耐受400mg索拉非尼20天或更长时间。
（2）卡博替尼是对那些不能接受的患者进行评估的，对于那些不能接受或不能接受索拉非尼或其他先前系统的患者来说，这将是一种选择。
（3）在二线应用抗血管生成药物雷莫卢单抗的患者中，AFP≥400 ng/mL的索拉非尼耐药/不耐受患者的有明显的的生存获益。
os是什么意思肿瘤
此外，帕博利珠单抗和纳武利尤单抗在肝癌二线中的数据相似，专家小组同意，ICIs二线可能特别有利于那些由于性能状况恶化而对TKIs有禁忌症或不能耐受的患者，进一步讨论了ICIs在二线中的作用。
好医友了解到，最后IMbrave150研究一线晚期肝癌的结果推断，专家小组的意见是，在某些已经或不能耐受一线索拉非尼或仑伐替尼的患者中，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗可被作为二线，大多数接受二线的患者在开始一线时没有机会使用这种组合。
3、三线
在CELESTIAL试验中，192例（27%）患者接受了卡博替尼三线全身。在该亚组患者中，安慰剂组和卡博替尼组的中位生存期均为8.6个月，但卡博替尼显著改善了PFS，提示卡博替尼是晚期肝癌三线的合适选择。

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。