静脉血栓栓塞症相关基因研究进展
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism， VTE）是由遗传与环境因素共同作用导致的多因素疾病，遗传因素占60%以上[1]，主要表现为深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PE）。随着临床工作对该疾病的关注及医疗卫生事业的发展，静脉血栓在亚洲发病率逐年上升[2]。突变及基因多态性在疾病发生中发挥重要作用。遗传因素表现出明显的地域和种族差异性[3]。机体存在先天性高血栓形成倾向称为遗传性易栓症。西方国家已开展易栓症遗传因素研究，发现大量与静脉血栓易感性相关的基因多态性，为疾病诊断和预防提供依据，我国的研究起步相对较晚。本文就国内外在静脉血栓相关基因的研究进展作一综述。
1 欧美经典相关基因多态性
基因多态性是指在一个生物体中，经常同时存在两种或多种不连续的基因型，本质产生于基因水平上的变异。多态性碱基顺序终生不改变，并按孟德尔规律遗传。分为DNA片段长度多态性、DNA重复序列多态性、单核苷酸多态性三类。
1.1 凝血因子Ⅴ
最常见的是因子Ⅴ（FⅤ）Leiden突变。1993年，Dahlbck等[4]发现有血栓倾向的家系对活化蛋白C（APC）抵抗。随后发现在静脉血栓患者中普遍有对活化蛋白C抵抗基因表型[5]，即凝血因子Ⅴ（FⅤ）第1691位的单核苷酸点突变（G>A），导致FⅤ分子第506位谷氨酰胺取代精氨酸（R）。APC是通过对活化FV（FⅤa）的三个氨基酸位点（R306、R506、R679）切割使其失活，进一步抗凝[6-7]。突变后FⅤ凝血活性正常，但对APC降解作用不敏感即表现为抗活化蛋白C症（APC-R）。普通人中检出率5%，静脉血栓（VTE）患者中检出率20%～25%， 家族血栓倾向患者中检出率50%[8-9]。Brugge等[10]发现FV纯合突变比杂合突变有更高的患病率。同时该基因突变率表现出不同的种族和地域性[11]。
FV还有其他位点的多态性，HR2（4070A>G，His1299Arg）能够与FⅤ Leiden协同作用增加APC-R和静脉血栓的风险[12]；FⅤ Cambridge （1091G>C， Arg306Thr）和 FⅤ Liberpool（1250T>C， Ile359Thr）可能与蛋白C抵抗相关[12]；FⅤ Hong Kong （1090A>G， Arg306Gly）在香港人伴或不伴静脉血栓发现率分别为4.7%和4.5%[7]。
1.2 凝血酶原
凝血酶原（Prothrombin， FⅡ） G20210A突变在高加索人中常见。基因由14个外显子、
13个内含子及5’端、3’端非转录区组成。多态性位点位于凝血酶原基因3’非转录区，突变导致凝血酶原表达增加、活性增强[13]，静脉血栓风险增加约3倍[14]，而且部分深静脉血栓患者，特别是复发或家族史患者中表现出对华法林的抵抗[15]。FⅡG20210A检出率在高加索人2%～6%，健康北欧人是1.7%，在南欧是3%，相反在美国印第安人及亚洲人中几乎为零。
1.3 蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏症
抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺陷是较早发现的静脉血栓遗传因素。
蛋白C（PC）是维生素K依赖单链糖蛋白，具有抗凝特性的丝氨酸蛋白酶前体，通过蛋白水解作用使FⅤa和FⅧa失活抑制血液凝固。PC缺乏症表现为两型：Ⅰ型为PC抗原和活性均低于正常水平；Ⅱ型为抗原正常，活性低于正常。迄今为止，发现有大约200种不同的突变[16]。Abu-Amero等[17]认为低水平的血浆PC个体一般出生后就伴有致命的血栓并发症，所以人PC缺乏症较为罕见。在正常人中比例为0.2%～0.4%，在静脉血栓患者中比例为3.7%，不存在优势突变。
蛋白S（PS）是肝脏合成的维生素K依赖糖蛋白，是蛋白C抗凝途径重要辅助因子，组织因子途径抑制物辅因子[18]，与Zn2+结合抑制FⅩ活化[19]。遗传性蛋白S缺乏症在西方国家罕见，正常人比例0.03%～0.13%，静脉血栓患者中占2.3%，而所有缺乏症患者中只有约50%能够发现基因突变，且不存在优势突变。
抗凝血酶（AT）是血浆中凝血酶和FⅩa的天然抑制剂。先天性抗凝血酶缺乏症是一种常染体显性遗传病，是静脉血栓形成的强危险因子。自1993年Lane等[20]报道AT基因全序列以来，已经发现导致遗传性AT缺陷症的基因突变达到180多种，表现出明显的异质性。西方人遗傳性AT缺陷症占普通人比例为0.02%～0.20%，VTE患者中占1%～2%，家族性VTE患者中占4%～7%。
2 国内相关基因多态性及突变
中国人相关基因多态性与西方人有一定的差异，如FⅤ Leiden及凝血酶原G20210A在我国人中检出率几乎为零，抗凝血酶、蛋白C和蛋白S这三种主要抗凝物质在亚洲国家被认为是重要危险因子[21]。Shen等[22]发现蛋白C和蛋白S缺乏是中国静脉血栓患者最重要的危险因素。2.1 抗凝血酶基因突变
抗凝血酶基因（SERPINC1）位于1q23-25.1，跨越13 500 bp，含有7个外显子。抗凝血酶缺乏分为：Ⅰ型抗原和活性都降低；Ⅱ型活性低于正常水平，抗原位于正常水平。临床上常见的是Ⅱ型抗凝血酶缺乏症，但是Ⅰ型患者占有血栓症状患者的80%[23]。已经发现180多种与抗凝血酶缺乏症相关的基因，携带不同突变的杂合子静脉血栓的形成倾向也不尽相同[24]。
周荣富等[25]对一例反复3次肠系膜静脉血栓形成术后又出现多发肺栓塞先证者及其家系3代6人研究发现，先证者基因G13328A杂合突变，导致蛋白Ala404Thr突变，一级亲属中有3人携带突变，均为Ⅰ型抗凝血酶缺乏症。说明AT缺陷症为遗传所致。汪丽萍等[26]也发现了一例相同的突变位点。在中国人中，AT缺乏占普通人的0.08%，占静脉血栓患者比例缺乏大样本统计数值。且基因突变具有高度异质性，尚未发现优势突变或者基因多态性。
2.2 蛋白C
蛋白质C基因位于染体2q13-q14，由9个外显子，8个内含子组成，约10 802 bp大小。该基因突变报道超过300个，大部分限于西方人，亚洲人只有少量报道。
Tasy和Shen[27]分析21例无血缘关系的蛋白C缺乏症静脉血栓患者后，发现蛋白C基因C6152T突变发生率为43%，在85例正常对照组检出率为0.85%（95%CI：0.35～1.35）。C6152T突变位于基因第7外显子，导致蛋白147位精氨酸突变为氨酸（Arg147Trp）。Ding 等[28]对23例蛋白C缺乏症静脉血栓患者研究证实Arg147Trp是突变热点，突变率达43.5%。叶絮等[29]在研究1例肺栓塞患者及其家系成员时也发现Arg147Trp遗传性突变。表明该基因位点与Ⅱ型蛋白缺陷症有较强相关性，需要大样本量进一步研究。
Tang等[30-31]发现2种基因多态性：一是PROC p. Arg189Trp （rs 146922325： C>T）， 在34例蛋白缺陷症患者中发现17例携带该突变，一级亲属研究发现患病风险增加8.8倍。独立大样本病例对照研究，病例组检出率5.88%， 对照组检出率0.87%，携带者患病风险为正常者6～7倍；另一个是PROC p.Lys192del （rs 199469469： AAG/-），独立大样本病例对照研究中，病例组检出率6.77%，对照组检出率2.4%，携带者患静脉血栓的风险约为正常者的2.9倍。
2.3 蛋白S突变
基因多态性
人类基因组蛋白S（PS）有两类：一是有活性的（PSα或者PROS1），另一个是无活性的假
基因（PSβ或PROS2），均定位于3q11.1-11.2。日本人中PS缺乏较常见[32]，有优势突变PS Tokushima（p.Lys196Glu）。Tang等[33]入选40例静脉血栓并蛋白S缺乏患者，测序发现18例患者携带17种不同的基因突变，但既没有发现PS Tokushima，也没有发现优势突变。只在两名先证者发现c.-168C>T。但后续在200例静脉血栓患者及50例健康对照没有检测到该位点突变。推测蛋白S缺乏的分子学基础是异质的。鉴于各种突变导致的PS缺乏[22]在我国易栓症患者中比例高，学者们建议应引起重视。
2.4 血栓调节蛋白
血栓调节蛋白（TM）是血管内皮细胞表达的跨膜糖蛋白，有重要的抗凝作用。TM基因（THBD）位于20p11.21，只有一个外显子，全长4000 bp。Tang等[34]通过对1304例血栓患者与1334例对照研究发现THBD c.-151G>T突变率分别为2.68%、0.97%。该多态性位于基因5’末端非翻译区，利用体外重组实验证实表达水平下降一半，杂合子患血栓风险约为正常人的2.8倍，未发现纯合子突变。进一步在38例患者家系176例一级亲属的研究中发现，一级亲属患病风险为正常人3.42倍。
2.5 内皮型NO合成酶（eNOS）
NO是体内重要的血管稳态调节因子，能够松弛血管平滑肌细胞，抑制血小板和单核细胞对内皮细胞的黏附，减少血管平滑肌细胞的迁移和增生，抑制动脉粥样硬化。基因位于7q35-36，跨越21 kb，26个外显子组成。Akhter等[35]報道eNOS 894G/T在北印度人中与静脉血栓相关。Li等[36]研究发现894G/T突变的基因型GT和GT+TT病例组均明显高于对照组（18.1%vs.12.3%， P=0.014； 20.3%vs.13.4%， P=0.005）， T等位基因也明显高于对照组（12.5%vs.7.1%， P=0.006）。
2.6 凝血因子Ⅴ突变
Cai等[37]研究了一个有静脉血栓家族史的中国家庭。对5个家庭成员（包括先发者）通过凝血实验筛查发现有4个家庭成员蛋白C抵抗。测序检测因子Ⅴ的缺陷，发现第13外显子一个新的突变点G2172C，所有APC-R的家庭成员均有发现，没有抵抗的个体没有发现。推测突变导致凝血因子Ⅴ666位置的谷氨酸被天冬氨酸替代，靠近活化蛋白C的作用位点679导致蛋白C抵抗的发生。这个假设需要进一步证实在其他中国家庭APC-R是否有意义，及与静脉血栓的关系。
2.7 凝血因子Ⅷ拷贝数变异
凝血因子Ⅷ在凝血过程最后发挥作用。Shen等[38]通过对179例静脉血栓患者和176例健康对照研究，发现病例组FⅧ血浆水平及FⅧ基因拷贝数目均明显高于健康对照组。拷贝数变异（CNV）是由基因组发生重排导致，一般是1kb以上的基因组大片段的拷贝数增加或减少。他们认为通过改变基因的拷贝数目包括简单的缺失、插入、复制能够影响个体对疾病的易感性。该因子是静脉血栓初发及复发的剂量依赖性危险因素，其基因扩增可能会增加因子的活性，而且可能与静脉血栓发生相关。3 其他相关基因多态性

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。