华法林使用注意事项
发布日期:1月1日点击量:8188
特别提示 l 使用本品患者，建议进行相关基因（CYP2C9和VKORC1）的检测。 l 警惕与本品相关的药物相互作用。 |
适应症：
1. 预防及深静脉血栓及肺栓塞
2. 预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症
3. 预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症
*血栓栓塞并发症：脑卒中或体循环栓塞
初始用药者，每日测定INR直至达到水平（一般由开始起需5至6日）；
达到水平后，每周测定INR一次，根据INR调整华法林的剂量；
每次剂量调整后，每1-2周测定INR一次；
华法林用量稳定后，每4周测定INR一次。
l 若INR数值存在大幅度波动或病人患有影响肝功能疾病或影响维生素K吸收的疾病，测定INR的间隔需少于4周。
l 很多药物可增加或降低华法林钠作用，在随访病人时增加新药或停用正在服用的药品时需注意应更频繁测定INR。
口服抗凝目标INR（国际标准化比值）范围：
人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞并发症：INR2.5～3.5。
其他适应症：INR2.0～3.0。
手术前：
在手术前1周测定INR，根据INR值，决定暂停华法林的时间：
l INR>4.0， 手术前5日停止华法林
l INR=3.0至4.0，手术前3日停止华法林
l INR=2.0至3.0，手术前2日停止华法林
在手术前傍晚测定INR。若INR>1.8，口服或静注0.5至1毫克维生素K1。
若患者有血栓的高风险，皮下注射剂量的低分子量肝素作预防。
手术当日：
考虑静滴肝素或给予预防剂量的低分子量肝素。
小手术——傍晚，以正常维持剂量继续华法林钠
大手术——若病人开始接受静滴营养，当日继续华法林钠。
手术后：
手术后继续皮下注射低分子量肝素，第5至7日可重新开始华法林。
华法林的抗凝作用和引起出血的副作用，主要受环境因素（年龄、性别、体重、疾病、饮食中维生素K摄入）和遗传因素的影响。已知华法林的代谢酶CYP2C9和作用靶点（VKORC1）遗传多态性是主要的影响因素。相关性研究表明，患者性别、年龄、身高、体重以及CYP2C9和VKORC1基因多态性可预测50~60%的华法林剂量个体差异。
在2007年8月，美国FDA更新了华法林药物说明，建议CYP2C9*2、*3和VKORC1-1639G>A 携带者降低华法林起始用量。
2012年7月，卫生部北京医院药学部开始提供华法林基因检测服务。
华法林为香豆素类口服抗凝药，华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合率高达98%～99%，但只有游离华法林能发挥抗凝作用，因此，与血浆蛋白结合率高的药物和食物可竞争
性抑制华法林与血浆蛋白结合，使游离华法林浓度增加，抗凝作用增强。中草药成分复杂，药物之间发生相互作用的概率更高，一旦发生不良相互作用将大大增加患者出血或血栓栓塞的危险。除药物的影响之外，许多食物和营养品也会影响华法林的抗凝作用，当患者口服华法林进行抗凝时，应尽量保持饮食结构的平衡，不要盲目添加营养品，并定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）。
华法林钠期间进食含维生素K食物应尽量稳定，最多维生素K来源为绿蔬菜及叶子。
一、 增强华法林抗凝作用
西药
1. 影响维生素K吸收：广谱抗生素（头孢哌酮、头孢噻吩等）、液状石蜡、考来烯胺等。
2. 与血浆蛋白结合率高：水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药物等。
3. 抑制CYP酶系活性：胺碘酮、别嘌醇、西咪替丁，大环内酯类抗生素
单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、等）、
三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、氯丙咪嗪等）等。
4. 增加华法林与受体亲和力：奎尼丁、同化激素、苯乙双胍等。
5. 干扰血小板功能：大剂量的阿司匹林、氯丙嗪、苯海拉明
前列腺素合成酶抑制剂（如布洛芬、吲哚美辛）等。
6. 其他药物：丙硫氧嘧啶、口服降糖药、5-羟胺再摄取抑制剂（SSRI）等可增强华法林抗凝作用，但作用机制不明。此外，华法林与链激酶、尿激酶合用也易导致危重出血事件。
心血管药 | 降脂药 | NSAIDs | 抗癌药 | 激素 |
胺碘酮 | 辛伐他汀 | 阿司匹林 | 氨甲喋呤 | 维生素A |
氟伐他汀 | 吲哚美辛 | 氟尿嘧啶 | 维生素E | |
奎尼丁 | 洛伐他汀 | 对乙酰氨基酚（>1-2周） | 环磷酰胺 | 甲状腺素 |
普萘洛尔 | 吉非贝齐 | 吡罗昔康 | 异环磷酰胺 | 他莫昔芬 |
普罗帕酮 | 非诺贝特 | 保泰松 | 替加氟 | 氟他胺 |
苯扎贝特 | 羟基保养松 | 鬼白乙叉甙 | 同化激素 | |
氯苯丁酯 | 托美丁钠 | |||
考来烯胺 | 舒林酸 | |||
抗菌药物 | 其它 | |||
阿奇霉素 | 头孢哌酮 | 磺胺甲噻二唑 | 奥美拉唑 | 奎宁 |
红霉素 | 拉氧头孢 | 磺胺苯吡嗪 | 西咪替丁 | 流感疫苗 |
罗红霉素 | 头孢呋辛酯 | 磺胺异哑唑 | 扎鲁司特 | 水合氯醛 |
克拉霉素 | 头孢氨苄 | 伊曲康唑 | 可待因 | 右旋丙氧芬 |
左氟沙星 | 头孢甲肟 | 氟康唑 | 美托拉宗 | α及β-干扰素 |
氧氟沙星 | 头孢美唑 | 酮康唑 | 多态性的作用 非普拉宗 | |
诺氟沙星 | 头孢孟多 | 咪康唑（及口服凝胶剂） | ||
萘啶酸 | 甲硝唑 | 四环素 | ||
中药
1. 丹参：可通过抑制血小板聚集，增加凝血酶因子Ⅲ和纤维蛋白溶解的活性，并可降低华法林的清除，使华法林的抗凝作用增强。
2. 当归：中含有香豆素类衍生物，与华法林具有协同作用，能延长凝血酶原时间，增加抗凝作用。
3. 银杏制剂：可抑制血小板激活因子，使血小板聚集减少，与华法林合用能增加出血的危险性。
4. 黄连、黄柏：含有小檗碱有效成分，体外能竞争结合血浆蛋白，增加游离华法林浓度，增强抗凝作用。
5. 大蒜、番木瓜蛋白酶：可增强华法林的抗凝作用。
食物
6. 葡萄柚：含有抑制肝脏细胞素P450（CYP）3A4活性的成分，可减少华法林的代
谢，使抗凝作用增强。
7. 鱼油：通过抑制血小板聚集，降低血栓素A2和维生素K依赖性凝血因子Ⅶ的水平，增强华法林的抗凝作用。
8. 芒果：与华法林合用也可增强其抗凝作用，但作用机制未明。
二、 减弱华法林抗凝作用
西药
1. CYP酶系诱导剂可使华法林的代谢增加，如、格鲁米特、卡马西平、利福平、灰黄霉素等。
2. 维生素K、口服和雌激素等能竞争有关酶蛋白，促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成，拮抗华法林的作用，使抗凝作用减弱。
抗菌药物 | 免疫抑制剂 | 抗癫痫药 | 其它 |
氯唑西林 | 硫唑嘌呤 | 类 | 丙吡胺 |
双氯西林 | 巯基嘌呤 | 卡马西平 | 螺内酯 |
萘夫西林 | 环孢素 | 扑米酮 | 氯噻酮 |
灰黄霉素 | 丙戌酸钠 | 美沙拉嗪 | |
氯氮卓 | 维生素C | ||
利福平 | |||
中药
1. 人参和西洋参的主要活性成分都是多种人参皂甙，可以诱导CYP酶系使华法林代谢增加，并使其血浓度和国际标准化比值（INR）显著下降，合用时应加大华法林剂量。
2. 圣约翰草（St. John wort）用于缓解轻中度抑郁，其主要有效成分是金丝桃素和贯叶金丝桃素，可增加CYP3A4或CYP2C9的活性，使华法林的代谢清除增加。
食物
1. 富含维生素K的食物，如许多绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等，可使华法林抗凝作用减弱。
2. 鳄梨(avocado)、豆奶、黄豆、黄豆油、柑榄油、油菜籽油、海藻可通过改变华法林的代谢或影响其吸收，减弱华法林的抗凝作用。
*绿叶蔬菜：椰菜、芽菜、包心菜、合掌瓜、黄瓜皮（脱皮黄瓜不是）、芥兰叶、奇异果、莴
苣叶、薄荷叶、绿芥菜、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、洋葱、茶叶、绿芜菁或水芹。
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