论著㊃临床研究  d o i :10.3969/j
.i s s n .1671-8348.2022.14.011网络首发 h t t p
s ://k n s .c n k i .n e t /k c m s /d e t a i l /50.1097.R.20220704.1003.002.h t m l (2022-07-04)S N A P -Ⅱ评分联合5分钟A p g
a r 评分对先天性膈疝患儿死亡风险的预测
*
白瑞苗1，杨 冬1，郭金珍1，赵鹏靓2，赵静儒2，徐 泉2，李占魁1ә
(西北妇女儿童医院:1.新生儿科;2.新生儿外科，西安710016
)  [摘要] 目的 探讨新生儿急性生理学评分-Ⅱ(S N A P -Ⅱ评分)联合5m i n 阿氏评分(A p g
a r 评分)对先天性膈疝(C D H )患儿死亡风险的预测价值㊂方法 选择2015年1月至2020年12月在该院诊断为C D H 的患儿临床资料进行回顾性分析，根据预后分为存活组和死亡组㊂通过多因素l o g i s t i c 回归分析确定C D H 患儿死亡的独立危险因素，采用受试者工作特征(R O C )曲线下面积检验模型预测效
果并进行拟合优度验证㊂结果 研究纳入C D H 患儿41例，存活组27例，死亡组14例㊂多因素l o g i s t i c 回归分析显示,S N A P -Ⅱ评分(O R =1.097,95%C I :1.011~1.190)及5m i n A p g a r 评分(O R =0.225,95%C I :0.069~0.737)是C D H 患儿死亡独立危险因素㊂C D H 死亡风险预测列线图显示:S N A P -Ⅱ评分越高㊁5m i n A p g
a r 评分越低预测C D H 产后死亡风险越高㊂预测模型有较好的校准度和一致性㊂结论 S N A P -Ⅱ评分联合5m i n A p g a r 评分对C D H 死亡风险具有预测价值㊂
[关键词] 先天性膈疝；新生儿急性生理学评分-Ⅱ;5分钟A p g a r 评分；危险因素；病死率[中图法分类号] R 726.5
[文献标识码] A
[文章编号] 1671-8348(2022)14-2387-05
P r e d i c t i o n o f S N A P -Ⅱs c o r e c o m b i n e d 5m i n A p g
a r s c o r e f o r d e a t h r i s k a m o n g n e w
b o r n p a t i e n t s w i t h
c o n g e n i t a l
d i a p h r a g
m a t i c h e r n i a *
B A I R u i m i a o 1
,Y A N G D o n g 1,G U O J i n z h e n 1,Z H A O P e n g l i a n g 2,Z H A O J i n g
r u 2,X U Q u a n 2,L I Z h a n k u i 1ә(1.D e p a r t m e n t o f N e o n a t o l o g y ;2.D e p a r t m e n t o f N e o n a t a l S u r g e r y ,
N o r t h w e s t W o m e n  s a n d C h i l d r e n  s H o s p
i t a l ,X i  a n ,S h a a n x i 710016,C h i n a )  [A b s t r a c t ] O b j
e c t i v e  T o i n v e s t i g a t e t h e p r e d i c t i v e v a l u e o
f S N A P -Ⅱs c o r e c o m b i n e d w i t h 5m i n A p
g a r s c o r e f o r d e a t
h r
i s k i n t h e n e w b o r n p a t i e n t s w i t h c o n g e n i t a l d i a p h r a g
m a t i c h e r n i a (C D H ).M e t h o d s  T h e c l i n i -c a l d a t a o f n e w b o r n p a t i e n t s w i t h C D H i n t h i s h o s p i t a l f r o m J a n u a r y 2015t o D e c e m b e r 2020w e r e r e t r o s p
e c -t i v e l y a n a l y z e d a n d d i v i d e d i n t o s u r v i v a l g r o u p a n d d e a t h g r o u p a c c o r d i n g t o t h e p r o g n o s i s .T h e i n d e p
e n d e n t r i s k
f a c t o r s o f d e a t h i n t h e n e w b o r n p a t i e n t s w i t h C D H w e r e d e t e r m i n e d b y t h e m u l t i v a r i a t e l o
g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s .T
h e a r e a u n d e r t h e r e c e
i v e r o p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c (R O C )c u r v e w a s a d o p t e d t o t e s t t h e p r e d i c t i n g
e f f e c t o f t h e m o d e l a n d c o n d u c t t h e f i t t i n g g
o o d n e s s v e r i f i c a t i o n .R e s u l t s  A t o t a l o f 41n e w b o r n p a t i e n t s w i t h C D H w e r e i n c l u d e d i n t h i s s t u d y .T h e r e w e r e 27c a s e s (65.8%)i n t h e s u r v i v a l g r o u p a
n d 14c a s e s (34.1%)i n t h e d e a t h g r o u p .T h e m u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y
s i s s h o w e d t h a t t h e S N A P -Ⅱs c o r e (O R =1.097,95%C I :1.011-1.190)a n d 5m i n A p g a r s c o r e (O R =0.225,95%C I :0.069-0.737)w e r e t h e i n d e p
e n d e n t r i s k
f a c t o r s o f d e a t h i n n e w b o r n p a t i e n t s w i t h C D H.T h e p r e d i c t i v e n o m o g
r a m o f C D H d e a t h r i s k s h o w e d t h a t t h e h i g h e r t h e S N A P -Ⅱs c o r e ,t h e l o w e r t h e 5m i n A p g a r s c o r e ,a n d t h e h i g
h e r t h e d e a t h r i s k w a s .T h e p r e d i c -t i v e m o d e l h a d b e t t e r c a l i b r a t i o n a n d c o n s i s t e n c y .C o n c l u s i o n  T h e S N A P -Ⅱs c o r e c o m b i n e d w i t h 5m i n A p
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a r s c o r e h a s t h e p r e d i c t i v e v a l u e f o r t h e d e a t h o f C D H.[K e y w
bootstrap 5o r d s ] c o n g e n i t a l d i a p h r a g m a t i c h e r n i a ;S N A P -Ⅱs c o r e ;5m i n A p g a r s c o r e ;r i s k f a c t o r s ;m o r t a l i t y r a t e
先天性膈疝(c o n g e n i t a l d i a p h r a g
m a t i c h e r n i a ,C D H )
是由于膈肌发育不全导致腹腔脏器经缺损处疝7
832重庆医学2022年7月第51卷第14期*
基金项目：陕西省重点研发项目(2021S F -195)㊂ 作者简介：白瑞苗(1984-)
，主治医师，硕士，主要从事新生儿危重症㊁循环系统诊治研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :137********@163.c o m ㊂
入胸腔，导致胎儿肺发育不良等从而引起系列病理生理变化，在世界范围内，膈疝的发病率为(2.3~2.6)/
10000[1-2]，其病因及发病机制尚未完全明确，通常需
要复杂的㊁多学科的合作(包括手术㊁新生儿重症监护等)，有时还需要体外膜氧合(e x t r a c o r p o r e a l m e m b r a n e o x y g e n a t i o n,E C MO)[3]㊂有研究显示,5岁或5岁以上儿童C D H的平均生存率在64%~ 77%[1]㊂日本2006-2010年,C D H的总生存率为75.4%[4]㊂近期一项单中心研究显示,C D H患儿的总存活率高达84.6%[5]㊂C D H患儿预后差异较大，病情较轻的C D H患儿可全部存活，病情严重患儿的病死率可高达70%[6]㊂重症C D H患儿的产前干预和产后策略与轻症患儿存在明显差异，因此，筛选出高风险的C D H患儿，制订相应个体化的诊疗策略，对于提高其存活率至关重要㊂近年来关于产后的C D H患儿预后评估指标研究较少，产后的C D H患儿呈现出更为直观的临床指标，能进一步区分病情危重程度㊂本研究回顾性分析了C D H患儿死亡的危险因素，进而为制订精准化方案和护理措施提供一定临床循证医学依据㊂
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年1月至2020年12月本院产前诊断为C D H，产后转入新生儿科重症监护病房(N I C U)及新生儿外科并经手术的患儿㊂排除产前资料不完整㊁伴有多种畸形㊁染体异常㊁先天性气道疾病患儿㊂本研究经本院医学伦理委员会批准(21-040)㊂1.2方法
收集患儿临床资料，包括性别㊁受孕方式㊁分娩方式㊁出生体重㊁出生胎龄㊁膈疝诊断胎龄㊁入院12h内新生儿急性生理学评分-Ⅱ(S N A P-Ⅱ评分)㊁1m i n阿氏评分(A p g a r评分)㊁5m i n A p g a r评分㊁动脉血二氧化碳分压(P a C O2)㊁肺动脉压力㊁吸入一氧化氮(N O)㊂根据主要研究结果，将C D H患儿分为存活组和死亡组㊂S N A P-Ⅱ评分是一项标准化的㊁经临床验证的指标，记录疾病严重程度，包括6项生理指标: (1)最低动脉压20~29mm H g为9分,<20mm H g 为19分;(2)最低体温35.0~35.6ħ为8分,< 35.0ħ为15分;(3)氧分压/吸入氧浓度(P O2/F i O2) 1.00~2.49为5分,0.30~<1.00为16分,<0.30为28分;(4)最低p H值7.10~7.19为7分,<7.10为16分;(5)多发惊厥为19分;(6)尿量0.1~0.9 m L㊃k g-1㊃h-1为5分,<0.1m L㊃k g-1㊃h-1为18分)㊂总分0~16分为轻度,17~28分为中度, >28分为重度㊂
1.3统计学处理
采用S P S S26.0统计软件进行分析㊂符合正态分布的计量资料以xʃs表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的以[M(P25,P75)]表示，采用M a n n-W h i t n e y U检验㊂计数资料以例数或率表示，采用χ2检验㊁F i s h e r确切概率法㊂采用l o g i s t i c回归分析独立危险因素，受试者工作特征(R O C)曲线下面积(A U C)检验模型预测效果,H o m e r-L e m e s h o w对临床指标和模型进行拟合优度检测㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂
2结果
2.1患儿一般临床情况
共纳入C D H患儿41例，男15例，女26例，剖宫产28例，顺产13例，早产8例，低出生体重5例㊂存活组27例，死亡组14例(3例术前死亡,8例术后死亡;1例为术前放弃,2例为术后放弃，放弃患儿24h 电话随访均死亡)，病死率34.1%㊂
2.2临床资料分析
与存活组C D H患儿比较，死亡组C D H患儿在产后1m i n㊁5m i n A p g a r评分及诊断胎龄均低于存活组，而在P a C O2㊁肺动脉压力㊁产后12h内S N A P-Ⅱ评分值均高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)㊂在受孕方式㊁分娩方式㊁出生胎龄及出生体重㊁是否吸入N O方面两组比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1㊂
表1两组C D H患儿临床资料比较
项目存活组(n=27)死亡组(n=14)P
性别[n(%)]0.267男12(44.4)3(21.4)
女15(55.6)11(78.6)
受孕方式[n(%)]0.256自然受孕23(85.2)9(64.3)
试管婴儿4(14.8)5(35.7)
分娩方式[n(%)]0.170 8832重庆医学2022年7月第51卷第14期
续表1两组C D H患儿临床资料比较
项目存活组(n=27)死亡组(n=14)P 剖宫产16(59.3)12(85.7)
顺产11(40.7)2(14.3)
出生胎龄[M(P25,P75)，周]39.29(37.93,40.14)38.64(38.43,39.07)0.582出生体重(xʃs,g)2999.63ʃ488.832837.14ʃ722.360.398诊断胎龄[M(P25,P75)，周]29.00(24.50,38.00)23.50(22.00,24.00)0.003 1m i n A p g a r评分[M(P25,P75)，分]9.00(8.00,9.00)7.00(6.00,8.00)0.001 5m i n A p g a r评分[M(P25,P75)，分]10.00(9.00,10.00)8.00(7.00,9.00)0.001 P a C O2[M(P25,P75),mm H g]42.60(36.90,49.60)54.75(41.12,92.92)0.043肺动脉压力[M(P25,P75),mm H g]25.00(20.00,31.50)45.00(33.50,58.25)<0.001 S N A P-Ⅱ评分[M(P25,P75)，分]0.00(0.00,3.50)25.50(1.75,31.00)0.001吸入N O[n(%)]0.142否24(88.9)9(64.3)
是3(11.1)5(35.7)
2.3多因素l o g i s t i c回归分析C D H患儿死亡的危险因素
整个l o g i s t i c回归分析似然比检验χ2=21.025, P<0.001，模型具有统计学意义㊂5m i n A p g a r评分(β=-1.490,O R=0.225)㊁S N A P-Ⅱ评分(β= 0.093,O R=1.097)是C D H患儿死亡的独立危险因素，见表2㊂
表2  C D H患儿死亡风险因素的l o g i s t i c回归分析
变量βS E W a l dχ2P O R95%C I 常量11.8665.3854.9040.027
5m i n A p g a r评分-1.4900.6056.0690.0140.2250.069~0.737 S N A P-Ⅱ评分0.0930.0424.9390.0261.0971.011~1.190
2.4 C D H患儿死亡风险预测
C D H死亡风险预测列线图显示:S N A P-Ⅱ评分越高㊁5m i n A p g a r评分越低预测C D H产后死亡风险越高，见图1㊂
图1  C D H患儿死亡风险预测模型的列线图
2.5预测模型的区分度与校准度评价
多因素l o g i s t i c回归分析，筛选出2个有统计学意义的危险因素，同时自动生成1个新变量P r e-2(此为2个指标联合所得预测概率)，以C D H患儿死亡为状态变量,P r e-2为检验变量绘制R O C曲线㊂采用R O C曲线检验评估列线图模型区分度，以Y o u d e n指数最大值为预测模型的最佳临界值,A U C=0.885 (使用R软件计算C指数为0.869),P<0.001，标准误为0.049,95%C I:0.792~0.986㊂A U C>0.7，认为该模型有一定的区分度，见图2㊂在S P S S26.0软件中对预测模型行H o s m e r-L e m e s h o w检验，模型预测结果与实际观察结果之间差异无统计学意义(χ2= 1.823,P=0.610)，预测模型有较好的校准度㊂应用R软件运行B o o t s t r a p自主重复抽样进行模型内部验证，抽样次数设置为1000次，并绘制校准曲线，预测结果与观察结果有较好的一致性，见图3㊂
图2  C D H患儿死亡风险预测模型的R O C曲线
9832
重庆医学2022年7月第51卷第14期
图3  C D H患儿死亡风险预测模型的校准曲线
3讨论
C D H患儿通常合并肺发育不良及心功能不全，导致患儿出生后即出现严重的呼吸窘迫㊁顽固性低血压，进而导致呼吸㊁循环衰竭，病死率高达60%以上[7]㊂随着产前诊断技术的提高，术前积极改善C D H患儿心肺功能，把握恰当的手术时机及围手术期管理技术的提高，包括高频振动辅助技术㊁吸入N O㊁血管活性物质㊁允许性高碳酸血症㊁E C MO及胸腔镜等，甚至胎儿宫内手术干预,C D H的病死率已有所改善[8]㊂与既往文献报道结果相比，本研究中C D H的病死率为34.1%，低于既往研究报道，可能与多学科诊疗合作模式有关㊂
C D H患儿预后的评估指标包括一系列用于评估心肺发育及功能的临床指标，涉及产前㊁产后的整个病理生理阶段㊂产前评估指标中，诊断胎龄是判断C D H患儿预后的主要指标之一㊂研究发现[9],C D H 患儿诊断时胎龄与其生存率和住院时间明显相关，诊断时胎龄越早可能反映出膈缺损的大小越大，结果越差，提示诊断时胎龄对C D H患儿预后具有一定的预测价值㊂既往研究提出，诊断时较早的胎龄将是C D H死亡和发病的独立预测因素[10]㊂然而，也有研究显示诊断时胎龄对C D H患儿预后无影响[11]㊂本研究结果显示，死亡组诊断胎龄小于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，而进一步多因素回归分析差异无统计学意义(P>0.05)㊂
产后评估主要是对出生后心肺功能进行评估，重症患儿出生后当天即可出现呼吸困难症状，因此产后评估的数据需要在出生后1d内进行，避免评估结果过多地受到影响，提高准确性[12]㊂
A p g a r评分主要用于评估出生时的窒息程度, MU R T H Y等[13]研究报道,5m i n A p g a r评分与C D H 患儿病死率及住院时间相关㊂Y AMO T O等[14]根据A p g a r评分对患儿进行病情分层分析发现,5m i n A p-g a r评分<7分C D H患儿，不建议出生后24h内立即手术㊂本研究显示，与存活组C D H患儿比较，死亡组在出生后1m i n A p g a r评分㊁5m i n A p g a r评分均低于存活组(P<0.05)㊂多因素回归分析显示,5m i n A p g a r评分与C D H患儿死亡风险独立相关(O R=0.225,95%C I:0.069~0.737)，与既往研究结果一致㊂
近期文献报道[15],P a C O2值越低提示C D H患儿预后越好,P a C O2值大小与其肺发育不良程度相关㊂有研究显示[16]，出生后24h内P a C O2ȡ60mm H g 可作为判断预后死亡的风险㊂本研究结果显示死亡组患儿在出生后P a C O2值高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，但从临床专业角度，无明显差异，可能与本研究采用出生后1h内血气分析有关㊂
出生后第1天内行超声心动图测量肺动脉压值并判断心脏血流是否出现右向左分流，是否存在肺动脉压力升高，是C D H患儿预后的预测指标之一㊂有研究对48h内行超声心动图的1472例膈疝患儿进行分析显示，肺动脉高压是C D H患儿死亡的独立危险因素[17]㊂也有研究发现，严重肺动脉高压与 低风险 C D H(低风险C D H定义为无心脏结构异常和染体异常)患儿死亡明显相关[18]㊂本研究单因素结果显示，死亡组患儿肺动脉压力高于存活组患儿(P< 0.05)，而多因素回归分析差异无统计学意义(P> 0.05)，考虑与死亡组患儿病例数少有关㊂
S N A P-Ⅱ评分是用来评估新生儿疾病危重程度的评分系统之一，国际上也用来预测死亡风险㊂2001年一项多中心研究纳入10819例N I C U患儿进行S N A P-Ⅱ评分，研究得出与院内死亡率最密切相关的6个生理学指标，经改良及简化，制订了S N A P-Ⅱ评分㊂C O L E MA N等[19]将S N A P-Ⅱ评分应用于47例C D H患儿的疾病严重程度评估，研究结果发现, S N A P-Ⅱ评分可以用于评估C D H患儿预后㊂本研究结果显示，入院12h内死亡组S N A P-Ⅱ评分高于存活组(P<0.05)，多因素回归分析进一步显示,S N A P-Ⅱ评分是C D H患儿死亡独立危险因素(O R=1.097, 95%C I:1.011~1.190)㊂S N A P-Ⅱ评分和5m i n A p g a r评分预测C D H产后死亡风险,A U C为0.885，该模型具有良好的区分度，同时校准度和一致性较好㊂
本研究为单中心回顾性研究，研究时间跨度长，信息丢失较多，且病例数偏少，在一定程度上限制了结论的代表性，其准确性和普遍性有待进一步商酌，需要多中心㊁大样本及前瞻性随机研究进一步验证可推广使用的C D H患儿死亡风险预测模型㊂
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(收稿日期:2021-12-18修回日期:2022-03-08)
1932
重庆医学2022年7月第51卷第14期

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