美国签证DS∙160申请表（中文版）
*申请人请如实填写表格所有信息，并确保信息真实有效，敬请如实填写完整，不得留空白*
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姓名（中文）姓名（拼音）
曾用姓名（中文）
曾用姓名（拼音）出生地（省份/城市）
访美目的：Bl商务口；B2旅游/探亲口；B1/B2商务及旅游口；Fl留学口；JL访问学者口；其他口
是否拥有或曾经拥有其他国籍：是口；    否口    如是，请提供其他国籍名称：   
是否是其他国家的永久居民    是口；    否口    如是，请提供该国家名称：   
身份证号码：
美国纳税人身份号码：    美国社会安全号：
婚姻状况:
已婚口；    单身未婚口；    丧偶口；    离异口；    分居口；
现家庭住址：
列出您近五年前往过的所有国家：
家庭电话：    办公电话：    手机号码：    邮件：
是否有以下社交媒体，如
Facebook:    ;Linke
Twitter:    ;照片
ASK.FM:    ;PlNTERES'
有补充账号用户名：
din：    ;DOUBAN：   
墙：    ;YOUTUBE:   
F：    ;FLICKR:   
我没有社交账号口
JQZONe(QQ):    VKONTAKTE:   
INSTAGRAM(INS):    TWOO:   
YSPACE:    REDDIT:    其他2   
护照号码：
护照本编号:
护照签发国家：护照发城市：
您的护照是否遗失或被盗？是口；否口
如果遗失护照:遗失护照本号码：   
预期访美日期：务必填写
在美预期停留天数：务必填写
此次访美目的：务必填写
在美国停留地址：    支付您行程的个人或组织名称：   
与您的关系：    电话号码：    邮箱地址：   
支付您行程者的地址是否和您家庭地址相同：是口；否口。如否，请提地址2   
此次去美国同行者姓名及关系：务必填写    无口
您是否去过美国？是口；否口    若去过多次美国，请填写最近5次纪录。精确到“日”
—年    月一日    停留天数：―天        年    月一日    停留天数：一天
—年    月一日    停留天数：—天        年    月一日    停留天数：一天
—年    月一日    停留天数：―天        年    月一日    停留天数：一天
您是否拥有美国驾照？是口；否口    驾照号码：    美国哪个洲签发：    （如加洲）
您是否曾获得过美国签证：是口；    否口
若是请填写:何时:    年_月_口；何地：    _;签证号码:   
哪种签证：BL商务口；    B2.旅游口；    B1/B2.商务及旅游口；    其他口
您是否在美国领馆留过十指指纹：    是口；    否口
您此次申请签证的国家是否跟上次申请时相同？    是口；    否口
并且此国家为您主要居住的国家？    是口；    否口
您是否曾经被拒签，被拒绝入境美国，或者在入境时被撤回您的入境申请？    是□;    否□
如果有，最近一次拒签是在：何时：    年    月    日所在领馆区：    签证类别：
在美国停留的地址（学校地址）：
在美国的联络人姓名：姓：_一名：_    _电话：_    _邮箱：_
联系人所属单位名称（若有）：   
联系人在美详细地址：   
关系：配偶口;    亲属口;    朋友口;商业合作伙伴□受雇公司口;    就读学校口;    其他□;
是否申请过美国移民？    是口;    否口
如有，请提供何时申请，目前状态？
父母信息（如若亲人已故，也需填写）
父亲全名（中文）
父亲全名（拼音）
出生日期：    年月日
是否在美国：是口；否口
母亲全名（中文）
母亲全名（拼音）
出生日期：年月日
是否在美国：是口;否口
除父母以外您在美国是否还有其他直属亲戚：    是口;否口
若是，请提供姓名：    与您的关系：    亲属在美的移民身份或非移民身份：
您在美国是否还有其他亲属：    是□;否口
配偶信息（如离异也需填写）
全名（中文）
全名（拼音）
出生日期：年月    日    国籍：
出生国家
出生城市
联系地址是否与家庭地址相同？如不同，请写清楚。
（如离异，请填写）
结婚Fl期—年    月一日    离婚日期    年    月_Fl    离婚原因：
本人工（
乍情况
现任工作职务：
入职/入学的时间（具体到年月日）：
现任工作单位名称中文及英文（或现就读学校名称中英文）中文：
英文：
现任工作单位地址及邮编（或学生现就读学校地址）地址：
列出上两任雇主（日期请详细到年月日）内容必须真实完整
公司名称：   
：   
电话号码：    峪   
本人职务：    主管姓名：   
工作起止日期：一年—月—日-_年—月—日
公司名称：_
：   
电话号码：    邮维   
本人职务：    主管姓名：   
工作起止日期：    年月日-    年月日
列出所有您曾经和目前就读的学校（日期请详细到年月日）
高中学校名称：    详细地址    邮编：
所学课程：    起止日期：   
大学学校名称：    详细地址：    邮编：
所学专业：_    起止日期：   
研究生学校名称：    详细地址：    邮编：
所学专业：    起止日期：   
您是否属于或曾属于任何一个专业社会的或慈善机构？并为其工作过或为其做过贡献？若回答是，请提供该机构名称。    机构名称：_    _
是口;
否口
列出您会的语言：中文口    英文口
其他：   
您是否有以下专业的技能或受训：军事、
、核能、生化。
是口;
否口
您是否有服兵役的经历？
如“是”，请填写服兵役的年限：   
一、地点：    、军衔：
_、兵种：
是口;
否口
您是否参加过武装冲突？无论是参与者或是受害者。如果回答“是"，请给予解释：
是□;
否口
您此行有确定的行程吗？
如果是，提供…份完整的行程，包括到达时间
航班信息:   
—离开时间：—_
是□;
—航班信息：__
否口
您打算在美国工作吗？
是口:
否口
您的美国签证是否被取消或作废？
是□;
否口
社会安全及背景:
在美国期间您会从事间谍活动，蓄意破坏，违反出口管制规定或其他任何非法活动么？
是□;
否口
在美国期间您会从事恐怖活动或者您曾经从事过恐怖活动么？
是□;
否口
您是否曾经或意愿为或提供经济方面的帮助或支持？
是口;
否口
您是否是的成员或代表？
是口;
否口
您是否曾命令，煽动，实施，协助或以其他方式参与种族灭绝？
是□;
否口
您是否曾经命令，煽动，协助或参与过实施酷刑、政治谋杀或其他暴力行为？
是□;
否口
您是否曾经作为政府官员时，负责或直接实施过严重的侵犯宗教自由行动？
是□;
否口
您是否曾经因为任何犯罪被逮捕，即使后来被赦免？
是□;
否口
您是否曾经违反或阴谋违反有关管制物品的法律？
是口;
否口
您在过去IO年是否从事过或诱惑妇女活动？
是口;
否口
您是否曾经参与过或准备从事行为？
是口;
否口
您试图获取或协助他人获得签证，或通过欺诈故意虚报等非法手段受益？
是□;
否口
下列亲属中是否目前已在美国,如有请注明在美国身份（永久居民/美国公民/美国工作/留学/旅游/探亲）：务必要填写
配
偶：是口;
否口停留身份：
未婚夫（妻）：
是口;否口停留身份：
父
母：是口;
否口停留身份：
    儿女：是□;
否口停留身份2   
兄
弟：是口;
否口停留身份：
    妹：是□;
否口停留身份2   
请另外提供两个中国的非亲属紧急联系人：
联系人姓名：：邮箱：
联系人地址：   
联系人姓名：：邮箱：
联系人地址：   
选择面试/递交资料的地点：北京口    上海口广州口    沈阳口
您希望预约签证面试时间：年月日至年月日之间
或无法前来面试需避开的时间：年—月—日如无特别备注，我们将默认按最快时间安排。谢谢配合选择出签取证方式：
①领馆直接快递到家（到付）；    是口;否口
快递地址：收件人：电话：
②我司中信银行代取（中信银行收取77元/人代送费用）    是口；否口
本人申明：以上所填信息均真实有效，如有虚假，本人愿承担一切后果。
签名：日期：

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