中国人民财产保险股份有限公司
农民工工资支付履约保证保险投保单
      NO.
投保单号：
鉴于投保人已经仔细阅读了中国人民财险保险股份有限公司农民工工资支付履约保证保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等），愿意以上述条款的约定为基础向保险人投保农民工工资支付履约保证保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。
投保人
名称
社会统一信用代码
联系人
地址
   
邮编
工程项目名称
工程项目工期
    年 月 日
至  年 月  日
农民工工资支付保证金（如有）
人民币（大写）                          ￥
资产负债率
%
企业性质
□央企或国企  □上市公司
□三资企业  □新三板挂牌企业
□民营企业    □地方性交易所挂牌企业
□其他
施工资质
□特级        □一级
□二级        □三级
□不分类
企业规模
□营业收入8亿元以上      □营业收入在8亿元至6000万元之间      □营业收入6000万元以下
□资产总额8亿元以上      □资产总额在8亿元至5000万元之间      □资产总额5000万元以下
被保险人
投保人依法招用的农民工
反担保情况
（如有）
反担保协议编号
反担保金额
人民币（大写）                          ￥
反担保方式、种类及覆盖比率
□ 保证金    说明：                    比率：
□ 抵押      说明：                    比率：
□ 质押      说明：                    比率：
□ 保证      说明：                    比率：
□ 其他方式  说明：                    比率：
反担保期限
月，自  年  月  日零时起至    年  月  日二十四时止
保险金额
人民币（大写）                                          ￥
保险费
人民币（大写）                                          ￥
绝对免赔率
赔款等待期
是否为续保合同
□是                □否
保险期间
月，自    年  月  日零时起至      年  月  日二十四时止
交费形式
□现金    □转账    □其他
交费日期：
争议处理
□诉讼    □提交                    仲裁委员会仲裁
特别约定
1. 本保单承保、理赔、赔款支付以《宁波市建筑业企业务工人员工资支付担保管理办法》等文件为依据。
2. 索赔时需要提供保单原件、《宁波市建筑业企业务工人员工资支付担保管理办法》规定的材料以及本保单所附条款约定的材料。
3. 本保单对应被保险人有权提出将本保单涉及赔款赔付至劳动和社会保障管理部门或建筑行业管理部门指定账户，或由劳动和社会保障管理部门或建筑行业管理部门统筹，指定保险人将赔款赔付至本保单涉及被拖欠工资的被保险人对应账户。
投保人声明
保险人已将农民工工资支付履约保证保险所使用的条款（包括责任免除及退保内容）和特别约定向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。
投保人签名：                保险人（签章）：                     年  月  日
（公司内部作业栏，客户无须填写）
初审情况
业务来源：
□直接业务    □ 个人代理     
html代码□专业代理    □ 兼业代理
□经纪人      □ 网上业务   
代理（经纪）人名称：
业务员签字：          年  月  日       
核
保
意
见
  核保人签字：        年  月  日

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