画时钟测试，它能说明哪些问题？
众⾥寻⼀把尺
亲⼈出现了⾝体上的变化，做为⼦⼥想要理解这些变化背后所承载的医学意义。但
医学如此复杂，⽽⽣活中⼜有许多维度，带⽗母去门诊或许不是那么容易。因此⽹
上不乏这种声⾳：如果能有⼀把尺，该多好。
问：我⽗亲今年85岁。最近，他常常出现记不住⼈名和说过的话等情况。我担⼼他患
有⽼年痴呆症。请问有什么容易操作的筛查⽅法？
这把尺是否存在？在回答前，先来看⼀张真⼈实事的照⽚。
史提芬的三个时钟
故事是这样：丈夫患了阿尔茨海默症（Alzheimer's Disease, AD，或称⽼⼈痴呆），做医师的太太⽆意中发现⼀种⾷物能帮助丈夫改善认知健康。为了展⽰丈夫的改善，太太医师⽤三个时钟图。
时钟不只是时间的⼀把标尺，这把标尺也陈述出⼀对夫妻的坚持抗病魔。
上述照⽚中的夫妇是纽波特夫妇，其中的先⽣史提芬·纽波特（Steve Newport）有严重的阿尔茨海默症。太太玛丽·纽波特（Dr. Mary Newport）是佛罗⾥达州Tampa医院的医⽣。她让先⽣做画时钟测试（Clock Drawing Test，CDT），先⽣却画了⼏个圆圈（照⽚，左时钟）。
太太玛丽·纽波特在饮⾷中开始加⼊⼤量的椰⼦油，玛丽与很多医师认为阿尔茨海默症是”三型糖尿病“，本质上是因为脑细胞长期受饥饿，营养与能量不⾜，⽽椰⼦油含⽢油三酸酯（triglicerides），摄⼊后会在肝脏中被代谢为酮，丰富的酮能供给脑细胞营养所需，从⽽改善丈夫的认知能⼒状态。
后来史提芬所画的时钟就不⼀样了。照⽚中间的时钟是史提芬在椰⼦油疗法⼆周后画的。右边时钟是在椰⼦油疗法六周后。
玛丽·纽波特的椰⼦油疗法是否如此神奇，学术界的看法不⼀。但是以画时钟做为评估神奇的⼀把”标尺“（之⼀），这是学术界所共循的。
画时钟测试真的这么神奇？医师能从中窥探出哪些信息？
三种能⼒：记忆、执⾏、与视觉空间
从神经科学的⾓度来看，我们都⾝负”禀赋“。我们现在所掌握的⼀些技能，⽆论再怎么微不⾜道，都是复杂的综合能⼒的体现。
画时钟就是其中的⼀个”禀赋“。
CDT做为临床筛查⼯具最早出现是在1920年代，由英国神经学家亨利海德（Sir Henry Head, 1861-1940)  开始。
画时钟作为⼀种“禀赋”，它需要三种能⼒的⽀持：记忆、执⾏、与视觉空间能⼒。程序测试员需要学什么
巧的是：阿尔茨海默症对我们的侵害，也是依照这个顺序。我们⾸先受损的是记忆，接着是执⾏与对空间的视觉架构能⼒。
对⼤多数的⼈⽽⾔，记忆与视觉空间能⼒容易理解，那什么是执⾏能⼒？为何画时钟测试如此的特别？
执⾏能⼒：量表检测的盲区
这⾥兼说另外⼀种常⽤的评估认知障碍的⽅法：MMSE量表（简明智⼒状态检测量表，mini-mental state examination, MMSE)。
MMSE也是评估认知受损程度的⼯具，临床上⼴泛被使⽤。因为它的普及性，本平台也提供⼀个版的MMSE量表，你可以从本平台的菜单《微中⼼》进⼊，启动使⽤MMSE量表。
但是MMSE量表⽆法捕捉执⾏能⼒的受损情形。
假设你有如此⼀位⽗亲，他读过书，⽂化⽔平⾼。他现在的记忆尚可，他也能很快算出100减去23等于多少，数字运算难不倒他。他的说话清楚，语⾔表达也没什么异样。他的视觉空间能⼒尚可，罕见他误碰家具，能够顺利伸⼿进袖⼦，能够独⼒穿⾐服。
如果对这位受试者进⾏MMSE量表测试，他的评分会是正常范围（⼤于 24-25分，注：MMSE的总分是30分）。根据MMSE量表，⽗亲的认知并未受损。
但是⼦⼥明⽩知道：⽗亲的脑⼦已经出问题了！
“⽆厘头”的隐疾，⽤画时钟测试勾勒出
⼦⼥看到的是另外⼀幅景象：在⽇常⽣活中，⽗亲的”⽆厘头“事件不断。
⽐如说，他可以⾃⼰穿⾐，但是却在⼤热天选择穿上⼀件厚厚的⼤⾐。如果问他100减掉23等于多少，他可以正确的回答，但是外出购物时，他却不知道付钱后要等店家回零钱。⽗亲的决策与判断往往出错，在他⾝上，执⾏功能已经受损。
执⾏功能的缺陷很可能是前额叶的长期损伤的结果。⽽传统的量表（如MMSE）对与执⾏功能受损不敏感，这点已经被⽂献⼴泛的报道。⽽画时钟测试可以测出执⾏功能受损，这正是它做为⼀种临床与筛查⼯具的特殊性。
另外，画时钟容易操作，不受限于受试者的教育⽔平。众多的⽂献报道⼀致指出：画时钟测试相当的准确（80 - 90%的敏感性与特异性）。
画时钟：简易轻省的筛查
回到本⽂开始的那个提问。
问：我⽗亲今年85岁。最近，他常常出现记不住⼈名和说过的话等情况。我担⼼他患有⽼年痴呆症。请问有什么容易操作的筛查⽅法？
答：如果⽼⼈家记性已经下降，或者经常迷路，只要加上画钟这⼀个测试结果，基本就可以诊断痴呆了。
何以故？我们来看看临床的测试的典型案例：
（⽂献：Sunderland et al. (1989). Clock Drawing in Alzheimer's disease. A novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc, 37 (8), 725-729. )
这篇⽂章检测了67位阿尔茨海默症⼈和83位正常⽼⼈的画钟能⼒，给他们的指令是：画出2:45分这个时间的时钟。结果由6位研究员盲评（不知道诊断），打分范围为1-10，10分没有错，1分全错。⽼⼈家都
还配合，起码画了个圈⼉。阿尔茨海默症⼈的均分为4.9（ /- 2.7），正常⼈的均分为8.7（ /- 1.1），两者分数有显著差异，并且6位研究员的在阿兹海默症⼈的作图上的打分间信度极⾼。最后，画钟的分数和⽼⼈认知能⼒测试的结果也呈现显著的正相关。
那么有认知障碍的⼈画钟主要出现哪些问题呢？有些问题是不是正常⽼⼈也会犯呢？见下图：(⽂献：Lessig, M. C., Scanlan, J. M., Nazemi, H., & Borson, S. (2007). Time that tells: critical clock-drawing errors for dementia screening. Int Psychogeriatr, 20 (3), 459 - 470.)
研究员们来536位⽼⼈画钟，在教育程度超过5年的（如果没读过书，很难画钟，所以画钟测试对于⽂盲⽼⼈没有参加意义！）⽼⼈中总结了24种出现的错误，最后有六种错误脱引⽽出：
时间错误，
没有指针，
少了数字，
数字替换，
数字重复，
完全不配合。
为什么这些错误对临床的意义这么⼤呢？
我们来回想⼀下⾝边⽼⼈出现认知衰退的时候会出现的症状：迷路、忘事、说不清话、听不懂你在说什么（表现出来的可能是答⾮所问）。
画钟测试和我们⼩时候学读钟⼀样，第⼀个就是要明⽩和配合指令，语⾔理解能⼒的退化可能是⽆法正确作画的原因之⼀；很多⼈观察到⾝边诊断到痴呆的⽼⼈性格⼤变（额叶，⼤脑的统筹，性格和接受指令执⾏等等都会受到影响）也可以解释这⼀点。
然后，拿起笔作画，他可能画着画着已经忘了你所说的时间，空间认知感变差导致数字排列混乱（⽣活中表现为容易迷路），⾏动能⼒变差⼿抖啊什么的画不好完整的数字指针（⽣活中可能容易摔跤）。
如何读结果？如何评分？
接下来的问题是：⼦⼥该如何去判断研读长者画的时钟？临床上有评分的⽅法，在⽹上可以检索到。
为了帮助读者，本平台提供⼀个版的评分计算程序（注1）。不妨试试？
注1：画时钟的评分⽅法多达⼗余种，本程序采⽤ CDT-30分，计分的规则⽐较简单，⾮医疗⼈⼠容易掌握。
CDT-30分⽅法的总分是30分，20分或以上为正常，以下为认知受损。参考：郭起浩，画种测验的评分⽅法探讨【中华神经杂志】 2008年4⽉。
结语
时钟不只是⼀把时间的标尺，它还能评估⼤脑认知受损的情况。画时钟测试（Clock
Drawing Test，CDT）是常⽤的临床⼯具，也是⼀个筛查⼯具，建议⼦⼥学习掌握
技能。
另外，⼀旦你给⽗母做了画时钟测试，不妨保存时钟画，⽅便未来做为⽐较。善⽤
标尺，保存长期的⽐较记录。
做为⼤型的AD家⼈公益平台，《黄⼿环⾏动》将继续提供各种筛查⼯具，帮助普罗
⼤众做好预防。
《黄⼿环⾏动》是中国最⼤的⽼年失智的家⼈社区，请加⼊我们的⾏动，⼀起向阿尔茨海默症挑战。

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