腰椎微创融合内固定术的手术配合
作者：  窦红梅张文捷赵春明等uneventful
来源：《护理实践与研究》 2013年第15期
    窦红梅 张文捷 赵春明 梅晓亮
    摘要目的：探讨Mast Quadrant可扩张通道下行后路腰椎管减压、椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定，腰椎退变性疾病的手术配合方法。方法：回顾性分析我院2012年开展的42例腰椎微创融合内固定手术，对手术配合进行记录和总结，提出术前、术中分步骤的具体护理措施，指出各关键环节的具体事项。结果：本组42例顺利完成手术，无转为开放手术病例，无1例发生术中并发症，手术切口均一期愈合，患者术后恢复良好。结论：腰椎微创融合内固定术对软组织损伤小、术中出血少、术后功能恢复快，良好的护理配合能保证患者安全，提高手术效率。
    关键词扩张通道；腰椎间融合固定术；手术配合doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2013.15.084
    Operation cooperation of minimally invasive lumbar fusion with internal fixation
    DOU Hong-mei，ZHANG Wen-jie，ZHAO Chun-ming，et al（The  People′s Hospital of Taizhou city J
iangsu province，Taizhou225300）
    Abstract： Objective： To explore the experiences in nursing care during surgery of lumbar canal decompression，interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation through the posterior lumbar Quadrant expanded channels for the treatment of degenerative lumbar disorders.Methods： Retrospective analysis of 42 cases of Lumbar minimally invasive fusion and fixation surgery of our hospital carried out in 2012，summarizing the record of surgery ，putting forward step-by-step care measures in the preoperative，and intraoperative， pointing out all key aspects of the specific matters. Results： All 42 cases turned out uneventful during the operation，none of them needed open surgery or had complication occurred.The incisions achieved primary healing in all cases．Conclusion： The surgery of lumbar minimally invasive fusion and fixation is less traumatic to soft tissue，causes less hemorrhage and results in faster recovery in function after the surgery.Good nursing coordination is an integral part to ensure patient safety and improve surgery efficiency.
    Key wordsExpanded control channel；Lumbar canal decompression；Operation cooperation
    随着微创脊柱外科的快速发展，许多创新性手术方法及手术器械为广大骨科临床医师所采用。近年来，Mast Quadrant可扩张工作通道（美敦力枢法模）系统将腰椎内窥镜的应用适应证大大扩展，可以
在直视下实现后路腰椎管减压、椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定等复杂操作，具有创伤小、出血少、住院时间短、并发症少并有术后能较快恢复脊柱活动功能等优点［1］。我院脊柱外科，应用Mast Quadrant可扩张通道系统42例腰椎退变性疾病患者，取得良好的近期临床效果。现将手术配合的体会报道如下。
    1资料与方法
    1.1一般资料选择2012年1~12月我院脊椎外科患者42例，男25例，女17例。年龄42～70岁，平均51.6岁。病程6个月～2年，平均13个月。其中，极外侧型椎间盘突出15例，腰椎间盘摘除术后再次压迫5例，退行性腰椎不稳12例，I度腰椎滑脱症10例。患者均具有典型的腰椎管狭窄症临床表现，术前均行X线平片、动力位片、CT和MRI检查明确诊断，排除脊柱其他疾病。
    1.2手术方法全麻后患者常规俯卧位，胸腹下垫软枕，保持腹部悬空。在C型臂透视下定位病变椎间隙后，于患侧棘突旁以椎间隙为中点纵行切开皮肤2.5 cm，透视下将导针置于患侧的椎间隙，沿导针分别置入各级扩张管撑开肌肉，最后用Mast Quadrant扩张器进一步扩大，暴露上位椎板下缘及椎板间隙、小关节突。于黄韧带附着处咬除部分上位椎板和黄韧带，根据椎管狭窄情况决定暴露硬膜囊情况，用枢法膜转刀和刮刀充分清除椎间盘组织，刮除软骨终板，椎间隙斜向内侧置入1枚Cage及自体碎骨。向上下移动工作通道显露上下椎弓根螺钉进针点，直视下经椎弓根螺钉植入内固定，对侧取同样切口单纯行
椎弓根螺钉内固定。操作过程中，工作通道都可被固定在固定臂上，避免了传统手术拉钩肌肉的过度牵拉性损伤。术毕冲洗术野，彻底止血，放置引流管，逐层缝合，术后48 h内拔管。
    2手术配合
    2.1术前准备手术前1 d常规访视患者，确定手术部位，确认有无手术禁忌证。了解患者的病情，对患者的全身情况及受压部位皮肤认真评估，向患者介绍手术室环境及麻醉方式，耐心讲解手术的原理及方法，手术安全创伤小、效果好等特点，减轻患者恐惧心理，使其以良好的心理状态接受手术，积极配合和护理工作。术前1 d对手术间特殊仪器进行检查调试，确保功能正常。经常使用的器械设备包括常规敷料、脊柱手术器械包、Mast Quadrant系统专用器械包、一次性用物，另备C臂机、椎间盘镜系统、铅衣、记号笔、俯卧位用具等。由于该手术C臂X线透视次数较多，给参加手术的人员准备好铅衣，做好自我防护［2］。
    2.2术中配合
    2.2.1巡回护士配合（1）患者接入手术室，认真核对患者信息，安慰患者，注意安全、保暖，检测生命体征，建立静脉通道。（2）协助麻醉，给药前后与麻醉医师核对药名和剂量，给患者双眼涂红霉素眼膏，再贴护眼帖，保护角膜。（3）协助手术医师摆放好合适的体位，患者俯卧位，放好胸枕及髂枕，以防骨突处压疮。屈膝、屈髋使椎间隙增大有利于定位及手术操作，注意防止眼及颧部软组织受压，
女性患者防止乳房受压，男性患者应注意外生殖器勿受压，两上肢呈上臂外展90°，前臂屈曲90°放于头两侧。小腿放松置于软枕上，膝下垫海绵膝圈，使双膝稍屈曲，双足足趾悬空呈自然状态，骨盆用固定带稳妥固定。（4）术者消毒铺巾后，连接电刀、吸引器等，根据手术需要调节灯光及电凝输出功率，保证充足的照明及吸引器通畅。将椎间盘镜系统放置手术床的右前方，正确安装各种管道及仪器设备，将电刀负极板置于患者肌肉丰富处并与皮肤完全接触，检查患者身体无金属饰品且不接触金属物品，防止电灼伤。接通各仪器的电源，调节所需要功率。（5）术中需加强监护，观察俯卧位时是否对患者的呼吸、循环系统有影响，眼部是否受压。巡回护士站在患者头部前方，配合麻醉师更换头面部的位置，防止压疮。为了便于术中X线透视，需要升降手术床，要经常检查气管插管、尿管的长度及位置，防止插管脱落，致严重医疗事故。（6）配合医师包扎切口，对全身麻醉后苏醒期的患者，护士要协助麻醉师吸痰，保证呼吸道通畅，陪伴患者，防止坠床，待患者神志清醒，肌张力恢复并能正确回答问题，生命体征平稳和麻醉复苏完好后跟麻醉师、手术者共同护送患者回病房，并与病房护士做好交接工作。
    2.2.2洗手护士配合（1）提前15 min洗手，与巡回护士共同清点纱布、缝针等物品，检查器械各关节螺丝有无松动、缺失，将常规器械和特殊器械分类放置，使用频率高的器械单独放置，这样可以得心应手地使用。（2）入路。手术切口长约2.5 cm，用C型臂X线机定位。沿导针逐级(从小到大)安放扩张管，最后固定工作通道。（3）减压。传递髓核钳、刮匙、状钳等去除髓核、软骨终板和骨赘，彻底解除脊髓压迫。手术中需要的器械较多，护士必须熟悉手术步骤，快速准确将手术器械传递到位，减少
手术时间。（4）融合固定。根据模具测量和确定椎间隙高度，在X线监控下植入，把融合器植入椎间隙代替椎间盘，从而达到固定脊柱的目的。术中出血递双极电凝器、止血纱布及脑棉压迫止血，生理盐水冲洗术野，清除积血。再次C型臂X线透视证实位置理想，检查无出血后放置引流，与巡回护士常规清点纱布、缝针等物品，关闭切口。（5）操作过程中，严格遵守无菌技术原则，套好C臂机球头的无菌套，加强切口的无菌保护，防止切口感染，减少医源性损伤。
    3结果
    42例患者手术经过顺利，无转为开放手术病例。手术时间120～210 min，平均150 min。术中失血量120～350 mL，平均180 mL。术后住院时间8～14 d，平均12 d。无1例发生术中并发症，手术切口均一期愈合。
    4讨论
    随着脊柱内镜及影像技术的不断发展，微创脊柱外科已越来越得到患者的认可。微创腰椎内固定融合术式是在传统开放减压术的基础上，借助特殊的工作通道和精细的手术器械，在手术内镜和显微镜的辅助下完成，可显著减少手术入路对腰骶部肌肉韧带的损伤［3］。它使得操作更准确，更安全，术中出血明显减少，手术创伤变小，术后恢复快，住院时间缩短，可获得良好的近期临床效果。但其手术时间相对较长，手术操作难度较高，需要特殊设备和工具较多，术中医患所受辐射量较大，可使免疫力下降，
故患者的非手术区域必要时用铅衣覆盖，参加手术人员穿好铅衣，系好颈围，减少放射线对人体的损伤。
    此腰椎手术对患者体位摆放要求较高，搬动患者时需要动作协调一致，既要保证患者安全舒适，机体处于解剖功能位，同时也要便于手术者操作。由于手术切口小、术腔深、手术野小，手术技术要求较高，因此手术配合也相应难度加大，手术护士应了解手术方案，充分做好术前准备工作，严格遵守无菌技术操作，器械、镜头及光纤管轻拿轻放，做到主动、快捷、准确，与术者密切配合［4］。手术器械和敷料必须经高压蒸汽灭菌处理。手术人员严格无菌操作，严格控制手术间的流动人员，减少空气污染。器械护士除密切配合手术外，还要加强无菌台的管理，术中需要多次C臂X线机透视，每次均给予无菌巾加盖切口。Mast Quadrant系统专用器械非常精细，洗手护士熟知各种器械的使用方法，做到轻拿轻放，术后整理器械时需对照物品摆放示意图放置，严防物品受压，保证器械良好的工作性能。
    护士与患者的心理沟通很重要，术前应向患者做好解释工作，告知患者微创可扩张通道下减压植骨融合内固定术是一种安全、创伤小的手术，让患者了解手术的优点及可能的并发症，进行心理分析和心理支持，取得患者和家属的支持、信任，使患者以良好的心态配合。
    参考文献
    ［1］黎庆初，胡辉林，闫慧博，等.微创经多裂肌间隙单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术式的探讨［J
］.中华外科杂志，2010，48(17)：1317-1320
    ［2］程宝玉．内窥镜下行腰椎融合术的手术配合［J］.现代医学，2009，37(1)：81-83．
    ［3］Shen FH，Samartzis D，Khanna AJ，et al．Minimally invasive techniques interbody fusions［J］．Orthop Clin North Am，2007，38（3）：373-386．
    ［4］张妍.可扩张通道下腰椎微创融合内固定术的手术配合［J］.河北医学，2011，17（9）：1249-1252.

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