教师资格认定申请表
姓        名    王 建 平                                 
工作单位    普安县青山镇人民政府               
户籍所在地   贵州省普安县                 
申请资格种类  初中教师资格证                         
填表日期  2011年  月  日                        
中华人民共和国教育部监制

填 表 说 明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1、取得过某种教师资格
2、被撤销过教师资格
3、其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。
承诺书
本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。
本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿
年      月      日
3种情形或被撤销学位
姓    名
性别
2寸近期
正面免冠
照片
民    族
政治面貌
出生日期
出生地
毕业学校
所学专业
最高学位
最高学历
现从事职业
专业技术职务
通讯地址
邮编
地址
申请任教学科（课程）
身份证号码
本人简历
时间
单位
职务
证明人
思想品德
鉴定意见
身体和
健康状况
修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况
普通话
水平
教育教学能力
测试结果
面试
组长（签名）
试讲
组长（签名）
教师资格认定
专家评议委员会
评议意见
公 章
年   月   日
教师资格
认定机构
意见
                       
                              公 章                             
                                      年 月 日
教师资格证书
号码
备注
贵州省申请教师资格人员体格检查表
身份证号码
一寸照片
姓  名
     
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
有无精神病史
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
觉检查
彩图案及彩数码检查：             
觉检查图名称：             
单识别能力检查：（觉异常者查此项）
红（  ） 黄（  ） 绿（  ） 蓝（  ） 紫（  ）
检查者
眼病
内科
血压
/        kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝                脾                  肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳      米
右耳      米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉

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