XX市（区）建设项目环境影响备案表（试行)
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项目名称
建设单位　
（盖章）
法人代表
（负责人）
移动电话
身份证号码
联系人
移动电话
身份证号码
通讯地址
建设地点
占地面积
（平方米）
建筑面积（平方米）
总投资（万元）
环保投资（万元）
一、项目内容及规模
建设规模：
建设内容：
二、周围环境简况   
三、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期）
建设期：
营运期：
建设单位声明及承诺
XX（法人代表）承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，建设运营中严格落实各项环保措施，污染物排放达到国家和地方相应当标准要求及相关环境管理要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由孙忠平承担全部责任。
                                                （建设单位签章）
备案依据
该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中登记表类项目，属于XX。
备案意见
年　月　日

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