医路三十年：从个人经验到组织循证
1992年，Gordon Guyatt等在JAMA上系统论述循证医学，标志着循证医学的诞生。
1992年，我大学毕业，开始了职业行医生涯。
回顾医路三十年，和循证医学着实有缘，从一开始的一无所知，到惊艳相识，到后来的完全皈依、倡导和实践，有许多可感、可叹、可训，和可记者。
总结起来，我的医路三十年，就是循证三十年，借金庸小说语，大致可分以下四个阶段：
第一个阶段，向来痴
痴，说文解字曰，不慧也。
痴，佛家三毒之一，梵语 moha，无明也，愚昧无知也。
这一阶段自1992年至2004年左右，长达12年，我对循证医学就是处于这样无知无明不慧的“痴”的状态，我甚至没有听说过“循证”这个词儿。
之前，1986年至1992年的大学六年中，当然无法知道循证医学，因为它还没有诞生。但是，作为循证医学的主干和根基的临床流行病学（《预防医学》的一部分）我是学过的。可惜的是，应该主要是因为自己的愚昧和迟钝，我丝毫没有感受到这门课作为临床医学的基石的重要性，与解剖生理生化内外妇儿等等课程相比，它似乎只是医学高等教育的一个花边而已。对这个花边的记忆只有大六的一个月预防医学实习的愉快经历，到嘉定几家工厂调查职业病苯中毒，吃了不少葡萄，味道好极了。
因此，对循证医学，我（不能代表我们）是先天不足，临床流行病学都没有学好。
无论如何，毕业后长达12年里，仍然不懂乃至没有听说过循证医学，这是不正常的。因为中国第一个循证医学中心成立于1997年的华西，1999年中国已经加入了Cochrane协作网。我所在单位也是三甲医院，何至于春风不度青鸟不顾到这种程度？
在这12年里，我的临床决策所依赖的自然也限于个人经验、上级医师和教科书。从来没有思考过医疗的有效性和疗效的证据之类的东西。我最早轮转的是神经内科，跟着师傅第一个学会的是开医嘱的套路。这种套路很容易，比如，有一个“能量合剂”的医嘱，是葡萄糖+维生素C+ATP+辅酶A+氯化钾，看一眼师傅的方子就会了，就用于几乎所有的住院病人，是万能处
30方。我压根就不会思考病人是否需要？是否要做营养评估？这个组合是否有疗效的证据？安全性如何？等等问题。师傅是这么用的，大家都是这么用的，难道还会有什么问题吗？然后，又学会了其他的套路，脑出血的开止血药，脑梗死的开扩管药，所有的中风都开脱水药，诸如此类，不到一个星期，我就觉得自己能独立开展神经科常见病的诊疗了（那时也没有溶栓取栓等技术）。事实上，我的带教老师真的很快就让我独立处理病人了。
轮转到其他科室套路也一样，就那几个套子，会了就会了。基于经验和师传的医学就这么朴素、简单，我还自以为悟性高，自以为很厉害呢。
当然，也不能说这12年就完全是虚度，那也不是事实。
12年里，我最大的收获是临床基本功的锤炼。这是老一辈传下的优良传统，应该怎样进行系统的问诊、标准的视触叩听、熟练的操作、严谨的病历书写、教科书的背诵记忆等等基本功，在住院医时代打下了坚实的基础，与今天信息化和高技术检查背景下的年轻医生相比，我是很有基本功自信的。
我在神经内科时，查房听到病人的搔抓样心包摩檫音而发现了他并发的心包炎；坚持一元论，
把一个病人的肝功异常和神经体征联系起来思考，再用裂隙灯到角膜K-F环，独立诊断了少见病肝豆综合征；同样从一元论出发，诊断了一例年轻高血压患者为原发性醛固酮增多症（最后CT证实），因为追究出她病史中有肌无力，并查出低钾...诸如此类强调基本功的诊断学实践亦能培养医者的成就感。
但这样的基本功只是必备的医者经验的一部分，仍然不具有“循证”的意义，那是时代所限。
第二个阶段，从此醉
大约2005年左右，我开始接触网络，眼界为之一开。
之前接受医学信息只有医院图书馆里有限的几本杂志，以及《内科学》《实用内科学》等陈旧教科书，当时学术会议也少得可怜，记忆里没有参加过。毕业后几乎没有接触医学新知，可以想见，我的医学库存已经落后到什么程度了。
我的医学视野确实是被网络打开的。最早接触的是37度医学网，它分为很多版块，其中“中医论坛”和“诊疗求助”是我喜欢的，在这里，我第一次接触“循证医学”这个词。
段誉误入曼陀山庄，偶然在背后听到一声叹息，霎时之间，不由得全身一震，一颗心怦怦乱跳，心想，“这一声叹息如此好听，世上怎能有这样的声音？”此后，段誉就心甘情愿地成了王语嫣的一个影子，唯王语嫣。
我对循证医学也是如此，一见即钟情，一见即皈依，从此再也没有改变过，也再也没有动摇过。
首先打动我的不是概念，而是两个故事。
一个是有“循证医学之父”之称的科克伦（Archiebald L. Cochrane，1909~1988）的故事。他二战期间在德国战俘营里当临时保健医生，遭遇一次传染病（白喉）爆发，由于药品极度匮乏，科克伦感到非常绝望，估计至少会有数百人因此死亡。但结果令科克伦无比震惊，最终仅死4人，其中3人还主要是死于伤。
这使他对传统医疗的有效性产生了深深的怀疑。经典教科书和古典文献里有无数白喉的药物，仅在1899年出版的第一版《默克诊疗手册》里便有75种白喉疗法。但事实证明，即使什么药都不用，也没有什么严重的后果。那么，那些传说中的、经典中的、权威的、悠久而又博大精深的方法是真的有效吗？人类第一次对医疗有效性产生了深深的怀疑。
科克伦被疗效所震惊，而我被科克伦的故事所震惊，因为这也是我从来没有想过的问题。同理，我十几年来所开出的医嘱都是有效的吗？有多少是可有可无的呢？我曾经开出过那么多的能量合剂，那么多的止血药、扩管药、抗生素...都是有效的吗？必须的吗？
只要开始思考，就会有答案；怕的是，你压根就没有思考，不会思考，甚至不敢思考。
第二个故事是第五第六版《内科学》主编叶任高。他是中西医结合的专家，晚年皈依于循证医学，提倡纯净的医学。在他病重之际，负责医生给他吊了一种新药。他见了，追问，这个药有循证证据吗？医生答不出来，他就自己动手，直接把针给拔了。在场的一位博士生大为感慨，瞬间理解了老师坚持的循证医学的精神所在，有打通任督二脉的感觉。一个人平时开口闭口循证是很容易的，到自己生死之际，仍能坚持循证的精神，疑药坚决不用，这才是登堂入室的循证精神。
从这两个故事开始，我开始如饥似渴地去学习了解循证医学，什么叫RCT（随机对照试验），什么叫SR（系统评价），什么叫证据，证据怎么分级，怎样评价证据的质量，循证实践五步法是什么，循证“三驾马车”是什么，什么是临床实践指南，指南是怎样做出来的...
37度医学网后来自己玩完了。和很多人一样，我也在丁香园学到很多，声明一下，我并不是丁香医生。再后来，有更多更好的循证咨讯，UTD是我目前的最佳选择。江湖有言，医事不决，UpToDate。
与平台相比，更重要的是拥有终身学习的习惯和能力。在这个信息爆炸的时代，医学进展日新月异，仅仅靠大学里的那几本陈旧的教科书是无法支撑起危机四伏困难重重的治病救人职业生涯的。循证医学对医生的第一个要求就是自我学习的能力吧。
段誉从此醉，眼里只有王语嫣；我从此醉，心中只有循证医学。王语嫣不一定靠得住，循证医学我坚信一定是最可靠的。医生只能把最可靠（疗效、安全和性价比）的推荐给病人，这就是医学伦理的最高标准。我很庆幸，学医18年，行医12年后，终于懂得了这个道理。
第三个阶段，虽千万人，吾往矣
懂得循证已然不易，实践循证则难于上青天。
因为，我的理解，循证实践其实首先是一个自我怀疑，自我否定，自我纠偏的过程。
说白一点，你得承认，往日之你，很多或者干脆大多数，都做错了。这真的很难，这有违人性。你得血淋淋地把自己解剖了，才看得见背后的真相，古往今来的许多医者仁心的感人故事，可能都经不起这样的解剖。
而现实一点，循证的道路也是寂寞的，贫困的，坎坷的，步步危机和充满劫难的。循证触犯的不仅是利益，还有行业规则和尊严（面子），甚至病人的价值。得冒天下之大不韪，才能略有寸进。
我想，我在循证实践中，是做了一点实实在在的事情的。
比如，抗菌药物的合理使用。虽然相关的指南和循证证据早已是全世界的共识，但真正在临床上做到完全循证仍然是几乎不可能的事。我院抗菌药物使用强度2016年以前高达平均70，被省里通报批评。由于大家的努力，我也付出了心血，2017年降到50，2018年以后基本降到40以下，反而得到省相关部门的肯定。
其中重点难点和痛点是围手术期的预防用药。我们一类切口预防用药率曾高达90%，每个科室都强调自己的特殊性，运用各种管理手段，各个击破，才逐渐规范起来。

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