加拿大妇产科学会指南“双胎妊娠非整倍体的产前筛查及诊断”解读
由于辅助生殖技术的广泛使用及高龄受孕，多胎妊娠呈现显著上升趋势。自1995年至2004年间，多胎妊娠的发生率增加到了3.0%。加拿大妇产科学会（SOGC）发表了关于双胎妊娠非整倍体的产前筛查及诊断指南，在非整倍体异常风险评估、评估手段、介入性产前诊断和遗传咨询等方面进行指导，为临床中对于双胎的筛查、诊断及处理提供了具体的指导意见。
1. 与妊娠年龄、合子性和绒毛膜性相关的非整倍体风险评估
SOGC指南指出：
双胎妊娠非整倍体发生风险高于单胎妊娠。合子性决定了发生非整倍体的风险程度及双胎染体异常发生的一致性。单绒毛膜双胎与单胎妊娠相比，超声提示胎儿结构异常风险率增高。
解读：
由于辅助生殖技术的发展及广泛应用导致的多胎妊娠发生率增加的同时，双胎妊娠孕妇多为高龄受孕，与年龄因素相关的染体非整倍体异常发生率也会随之增高，所以双胎妊娠非整倍体
发生率高于单胎妊娠(1)。单绒毛膜性双胎虽然在染体异常发生率上与单胎妊娠并无太大差别，但其在胎儿超声结构异常上的风险增大，主要的超声异常表现为：心脏异常、神经管及脑部异常、颜面部异常和胃肠及腹壁异常等。绝大多数情况下，纯合子双胎妊娠中的其中一胎发生非整倍体异常，则另一胎也会发生非整倍体异常；而杂合子双胎妊娠中的两个胎儿发生非整倍体的几率是相对独立的。
Rodis等设计了一个用于双胎妊娠非整倍体的公式，并且建议对于双胎妊娠孕妇，所有大于31岁的都应当进行侵入性产前诊断(2)。但是这种建议具有一定的不合理性：（1）双胎妊娠行侵入性产前诊断手术所致的流产风险高于单胎妊娠。（2）公式不适用于单绒毛膜妊娠，因其非整倍体发生率与单胎妊娠相同。纯合子双胎发生率不可预测，尤其是在辅助生殖就技术的应用下。（3）单胎妊娠孕妇≥35岁就应进行侵入性产前诊断已不被建议。（4）双胎妊娠实际发生唐氏综合征的几率要比理论值要低，即便是杂合性双胎中，21三体发生率也不是单胎妊娠的两倍。
指南建议，对于所有的双胎妊娠孕妇，应当充分尊重孕妇的知情权和选择权，无论年龄，都应当给予产前筛查并且在孕中期进行超声结构筛查。当无创性产前检测可行时，孕妇的年龄
不应当作为独立因素进行考虑。而当无创性产前检测不可行时，则建议≥35岁的双胎妊娠孕妇进行侵入性产前检测。
2. 双胎妊娠的NT测量
SOGC指南指出：
在孕早期行NT测量结合考虑孕妇妊娠年龄是有效的产前筛查方式，并且要在早孕期确定绒毛膜性。
解读：
双胎NT测量结果对唐氏综合征的预测率与在单胎中的预测率相近，且NT可以分别对两个胎儿进行测量，所以双胎妊娠在孕早期行NT测量并考虑孕妇年龄因素是预测非整倍体的有效方法。在单绒毛膜双胎妊娠当中，两个胎儿发生非整倍体的几率是一致的，并且与单胎妊娠发生非整倍体的几率相同。所以可以利用双胎妊娠测量的NT平均值对照单胎妊娠NT值表来评估费非整倍体发生率。而双绒毛膜双胎妊娠胎儿发生非整倍体的几率是相对独立的，并且测量的NT值可对照单胎妊娠中位NT值表。胎儿的冠臀长可用来计算孕周，在双绒毛膜双胎妊
娠中NT值和冠臀长都应被用来计算风险值。约有10% 的双绒毛膜双胎是单合子，所以上述的方法会导致双绒毛膜性单合子双胎妊娠的预测假阳性率升高。
孕早期利用NT测量和孕妇年龄预测21三体的预测率可达88%。单绒毛膜性双胎妊娠比双绒毛膜性双胎发生NT增厚的几率要高，提示单绒毛膜性双胎发生NT增厚是双胎输血综合征的预兆(3, 4)。英国胎儿医学基金会则建议在单绒毛膜双胎中使用NT平均值来预测而不是取极大或极小值。
3. NT测量合并血清学检查
SOGC指南指出：
早孕期NT测量合并血清学检查可降低NT检查合并妊娠年龄预测非整倍体的假阳性率。
解读：
不同类型的双胎妊娠，血清学检查结果需要根据绒毛膜性而作出数值的校正。利用早孕期NT检查和血清学检查对21三体的筛查预测率能达到75%(5)，然而在这种方式中，当血清学标志
物升高时并不能区分是由于双胎之中的一胎引起的或者是双胎引起的，所以通常计算出来的结果并不能代表真实情况。在双绒毛膜双胎中，正常胎则会影响非整倍体胎的预测结局。
通常，结合NT检查和血清学检查结果可比单纯的NT检查预测非整倍体准确性要高，在单绒毛膜双胎妊娠中要高11%，在双绒毛膜妊娠中高2%，并可将假阳性率降低到5%(6)。
4. 联合早、中孕期血清学检查和NT检查的综合性筛查
SOGC指南指出：
双胎妊娠可将NT检查和早、中孕期的血清学检查结果综合考虑。但这一方法尚需规模更大的前瞻性研究以验证。
解读：
单胎妊娠联合NT检查和早、中孕期血清学检查在预测非整倍体异常上具有较高的准确率和较低的假阳性率(7, 8)。虽然目前尚没有大规模的前瞻性研究在双胎中的应用，但在Wald 等的研究中，证明此“三联综合法”在单绒毛膜双胎中非整倍体预测率达到93%，在双绒毛膜双胎中可达78%，所有类型的双胎非整倍体综合预测率能达80%(9)。
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5. 介入性产前诊断
5.1 遗传咨询
SOGC指南指出：
选择介入性产前诊断时的遗传咨询应是非指导性的，夫妇应有充分的选择权。
解读：
受咨询的夫妇在选择产前诊断手段时会有相当大的差别，尤其是由于不孕症通过辅助生殖技术而双胎受孕或者有自然流产史的双胎夫妇，他们的态度和选择更谨慎和保守。在咨询时应当充分分告知所有可选择的检测手段和各自的优缺点，并告知双胎妊娠会有约6%的自发性流产风险。
5.2 羊膜腔穿刺术
SOGC指南指出：
单绒毛膜双胎行羊膜腔穿刺时，除非绒毛膜性可在孕14周前可被确定以及双胎在生长发育时没有表现出不一致性，否则两个羊膜囊都应分别进行取样。
解读：
羊膜腔穿刺可选择在孕15周之后进行，过早行穿刺会增加胎儿先天异常和流产风险。在穿刺前超声准确识别并分别标记好胎儿位置、羊膜囊位置、胎盘位置、脐带插入点和胎儿性别等，尽可能保证取样准确，避免相同取样。
Two-Puncture Technique：两次进针取样法：最常使用的方法，两支取样针在超声引导下从两个羊膜囊处依次进针取样，此法取样两次采集到同一羊膜腔内羊水的概率为1.8%(10)。核型结果与胎儿性别有助于发现采样错误，比如：当核型性染体结果和超声下观察的胎儿性别不一致时，则提示采样错误。此外利用有剂也可帮助鉴别，如亚甲蓝和靛蓝，但因亚甲蓝易引起胎儿小肠闭锁和死亡而被禁用。但通常，只有在超声显像不清晰难以鉴别或者胎儿数目较多时才会选择使用有剂。
One-Puncture Technique：单次进针取样法：此法只需单次进针，但由于其会增加第二个羊
膜腔的取样会混有第一个羊膜腔内的羊水的可能性，以及增加医源性单羊膜腔的风险。所以，此法未被广泛使用。
对于单绒毛膜双胎是否需要两次取样一直存在较多争论。鉴于屡有报道单绒毛膜双胎核型不一致以及在孕晚期难以鉴别绒毛膜性，建议应当对单绒毛膜双胎进行两次取样。特别是当两个胎儿生长发育不一致，NT结果相差较大以及在14周前未能确定绒毛膜性的更应两次取样。
由于双胎妊娠具有一定的自发性流产风险，所以应当和因介入性产前诊断而流产区分开，特别是但绒毛膜双胎，其本身具有更高的流产风险。而双胎妊娠因介入性产前诊断而引起流产的风险在0.3%—2.2%之间(11-13)。
5.3 绒毛取样
SOGC指南指出：
绒毛取样采用经腹部或经宫颈方式均可，在非单绒毛膜双胎妊娠中，建议采用“经腹部和经宫颈联合法”或“经腹部法”都可最大程度降低取样错误率。
解读：
与单胎相比，双胎及多胎妊娠的绒毛取样复杂性显著增加，要精确地定位胎盘的位置、着床位点以及每个胎盘与胎儿的关系。此外还需注意膀胱的充盈程度，其会影响子宫的位置，从而改变胎盘及胎儿在宫内的相对位置关系。
采用经腹部或经宫颈取样方式均可，多胎中的每一次取样都应当更换采样针及经宫颈器械。因介入性绒毛取样引起的流产率较难估计，双胎妊娠绒毛取样平均取样次数约为2.02-2.2次(14)，22周前流产率约为3.1%，总体流产率（直至分娩前）为4.8%(15)。
当核型性染体结果和胎儿性别不一致时，则提示有取样错误。在早期的研究中，双胎绒毛取样错误率在6%左右，现在可降低到2%—4%。通过荧光原位杂交技术发现，取样发生胎儿间污染率高达11%。而取样时靠近胎盘脐带插入点及采用经腹部和经宫颈联合取样法可将这一污染率和取样错误率降低到3%—4%。
采用羊膜腔穿刺或者绒毛取样都各有优劣。羊膜腔穿刺在技术难度，发生取样错误率和流产率比绒毛取样都要低。而绒毛取样的孕周比羊膜腔穿刺要提前，这在早期选择性减胎上有利。但无论是绒毛取样还是羊膜腔穿刺，操作者的熟练操作都可以将这些风险大大降低。
6. 核型结果异常后的咨询和减胎术
SOGC指南指出：
在得到核型异常结果之后及减胎之前，应准确区分正常胎与异常胎，并充分与先前行介入性产前诊断操作者沟通以确保减胎准确性。Monitoring for disseminated intravascular coagulopathy is not indicated in dichorionic twin pregnancies undergoing selective reduction。（这个不确定啥意思）（弥漫性血管内凝血不是双绒毛膜双胎妊娠行减胎术后的观察范围？？）
解读：
和单胎妊娠孕妇一样，双胎妊娠的孕妇在得到核型结果异常的报告之后都应得到非指导性的、无偏倚的咨询。合理分析可能带来的短期结果和长期影响，并充分尊重孕妇的选择和接受能力。对于选择性减胎的孕妇，应充分被告知染体异常结果分析和手术的并发症等。
当双胎之一核型结果提示染体异常时，应准确区别正常胎和异常胎，需要与进行介入性产前诊断时的操作流程相对应，如有任何的不确定性都要再次进行介入性产前诊断并行快速核
型分析。双绒毛膜双胎妊娠的减胎，选用20—22号针经腹部插入需减掉的胎儿心脏内注射入氯化钾或利多卡因，超声观察胎儿心脏直至停止搏动。一些减胎失败案例是由于观察心脏停止搏动时间较短引起，建议观察时间不少于5分钟，此外在术后24—48小时还需超声再次确认减胎成功。被减掉的胎儿在宫内的位置通常会低于正常存活胎。
选择性减胎的流产率在双胎中约为7.9%，在三胎及以上的妊娠中流产率为8.2%。在未发生流产的病例中，平均分娩周数在36—37周，约有6%会在25—28周之间分娩，这与未经选择性减胎术的双绒毛膜双胎妊娠的分娩结局区别不大，说明选择性减胎术并不会对双胎妊娠的早产率产生影响。
1.Kim MS, Moon MJ, Kang S, Jung SH, Chang SW, Ki HJ, et al. Obstetrical Outcomes of Amniocentesis or Chorionic Villus Sampling in Dichorionic Twin Pregnancies. J Korean Med Sci. 2019;34(18).

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