保险的分类
1.按保险保障的范围不同:财产保险、责任保险、信用保证保险、人身保险
2.根据风险的转嫁形式:①原保险②再保险③共同保险（由两个或两个以上的保险人联合直接承保同一保险标的、同一保险利益、同一保险责任而总保险金额不超过保险标的可保价值的保险。）④重复保险（投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故同时分别向两个以上保险人订立保险合同，其保险金额之和超过保险价值的保险。）
3.按保险政策/是否以营利为目的/保险人经营性质：商业保险、社会保险、政策保险
4.按保险实施方式的不同--自愿保险；强制保险
5.按保障主体的不同--团体保险；个人保险
社会保险的构成
养老保险 失业保险 医疗保险 生育保险 工伤保险
社会医保的基本属性
1.公益性  2.福利性　3.经济性　4.强制性　5.保障性　6. 互助共济性　7.储蓄性
社会医保的基本原则
1.社会性2.强制性原则 3.普遍性原则\全员参保原则 4.保障基本医疗需求原则5.费用分担
6.公平与效率相结合原则7.属地管理
健康保险的定义
健康保险不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的预防和健康的维护等
医疗保险和健康保险的区别
医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿；
健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。
社保和商保的关系
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
1.保险性质：社保具有公益性、福利性、强制性，商保具有商业性、营利性
2.管理体制：社保体现在政府和医疗保险机构上，商保体现在金融机构和保险公司
3.保险对象：社保针对法定参保人，商保针对符合条件的参保人
4.保险范围：社保范围广，商保范围小
5.保险待遇：社保保而不全，缴纳与补偿无关，商保按保险契约进行
医保系统的构成要素
4要素：医疗保险机构，被保险人，医疗服务的提供者，政府
现代医保系统的构成及各方关系分析
1. 医疗保险机构支付费用→医疗服务提供者提供服务→被保险人付保险金→医疗保险机构
2.政府--补贴、税收—被保险人；政府—分配资源—医疗保险机构；政府—补偿—医疗服务提供者。（ 管理与服务  监督与管理  委托代理）
医疗保险机构的性质，类型和职能
性质：具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构不以营利为目的国家法规的执行机构/国家的代理机构
类型：1．政府主导型保险机构　2．独立经营型保险机构 3．中间型保险机构　
职能：1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划
2.筹集医疗保险资金
3.保证医疗服务的提供
4.支付被保险人的医疗费用
5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。
6.对医疗保险基金的管理。　
医疗保险被保险方的消费特点
1医疗保险制度下，医疗需求由被动到主动
2医疗消费受到医疗保险制度的影响
3医疗保险制度下，可能引发道德风险
医疗服务提供方的性质和作用
性质：1公益性，不以营利为目的；2商业性、经营性，盈利。
作用：1．是医疗保险质量的主要保证方，2．调控医疗保险资金消耗
特点：
1、医疗服务提供方的服务对象较宽
2.医疗服务提供方的服务范围受到医疗保险制度的制约
3.医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响
4.医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大
发生违规原因与预防对策
参保人：1.过度医疗消费和超前医疗消费行为的监督 2.为他人开药和借证给他人就诊行为的监督
医疗服务供方：(1)针对医疗服务供方制定相关监督和管理制度  (2)强化服务协议管理，细化协议内容  (3)建立和完善监督考核机制  (4)建立医保预警预报监控制度
医疗保险机构：1.对医疗保险行政管理机构的监督  2.对医疗保险经办机构的监督  3.对医疗保险工作人员的监督 
意义：1.保障人们的基本医疗要求，控制医疗费用的不合理增长以及减少卫生资源的浪费
2.促进保险事业健康持续快速发展，追求社会福利的最大化
3.保护被保险人的合法权益
4.达到监督参保人、医疗机构、保险机构履行偿付承诺、实现公平和效率等目标。
政府在医疗保险中的角定位
管理的三种方式：
1.政府对医疗保险的计划管理
2.政府对医疗保险实行市场化
3.政府对医疗保险采取计划和市场相结合的管理方式
作用：
1.加快医疗保险立法
2.对医疗保险制度承担经济责任
3.加强对医疗保险的宏观管理（设计和规范医疗保险市场，促进和协调医疗保险市场的发展，监督和控制医疗保险市场的运行，参与和弥补医疗保险市场的不足）
4.做好医疗保险制度改革的相关配套改革
（实施医药分离经营，对医疗服务机构进行合理补偿，改革医院现行的经营模式，推进医疗机构的从事制度和分配制度改革，推动区域卫生规划，合理配置卫生资源）
5.提高医疗保险的公平性

医疗保险资金的筹资原则，渠道，筹集模式和代表国家
筹集渠道：1.政府—税收；利率；财政；2.企业（雇主）。3.个人。4.基金运营增值。5.调剂收入。6.转移收入。7.其他方面：捐赠赞助；罚没的滞纳金；发行社会福利
原则：1. 法制化原则  2. 多方负担 3. 以支定收、以收定付、收支平衡、略有结余、合理增长4. 基本保障  5. 统一费率  6. 相对稳定    7.现收现付
缴纳模式
特点
国家
1.强制缴费/工资税
以工资的一定比例
德国、韩国
2.财政税收模式
以一般税形式
英国、加拿大、澳大利亚
3.储蓄账户模式
强制个人以储蓄形式
新加坡
4.自由投保模式
自愿投保，缴纳保费与保障水平密切相关。
美国
5.缴费模式
社会保险税与个人储蓄账户相结合
中国
我国医疗保险基金的筹资模式和特
城镇职工基本医疗保险筹资：
1.个人缴纳→个人医疗账户    纵向累积
2.单位缴纳→个人医疗账户、社会统筹基金    横向筹资
特：
将德国实行的社会保险强制缴费模式与新加坡实行的储蓄账户模式相结合的一种“T”型结构平衡筹资模式。 
一方面，在一定区域内的人“横向”筹集医疗保险基金，费用共济，风险分担；
另一方面，保险费中的部分资金进入个人账户进行“纵向积累”，以劳动者年轻力壮时积累的资金弥补年老体弱时的费用缺口。
可从哪几个角度来评价一种医疗保险基金筹集模式?   
1.资金来源稳定
2.社会共济能力
3.社会公平性
4.政府调控能力与负担
deductible
5.管理成本、效率
6.对医疗费用控制
医疗保险筹资中缴费和缴税的区别
“税” ，法定强制性； 税由税务部门统一征收管理，节约征收成本，提高社保资金的运营效率；改变社保费挪用率高的现状； “费”变“税”，资金支出纳入财政支出范畴，并打破各省“各自为政”形成全国统筹，解决因人口流动而带来的社保转移接续问题；
医疗保险基金的投资基本原则
安全性原则；收益性原则；合法性原则；多样性原则；流动性原则
医疗保险基金监督体系
①内部监督（基础环节）--医疗保险经办机构。
②行政监督（主导环节）--劳动保障部门、财政部门
③审计监督（独立环节）--审计部门。
④社会监督（重要环节）--直接利害关系
医疗保险费用的偿付分类
按时间：预付制 后付制
按内容：医生/门诊/住院/其他……
按对象：直接 间接
按水平：全额 部分
按主体：分离式 一体化
医疗保险费用的偿付体制。代表国家。
①医疗保险费用偿付体制：
1.集中统一偿付模式
医疗保险基金集中于单个付款人，由该付款人以分配预算资金的办法，将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。特点：计划性强，可较好控制卫生费用支出，管理成本较低。管理费占卫生总费用比2%。
代表国家：英、加、瑞典
2.比较集中的准统一偿付模式
医疗保险基金集中到一定的医疗保险机构，再由医疗保险机构与医疗服务提供者组织协商确定偿付办法集中偿付。可较好控制医疗贱甠，管理成本较低。管理费占卫生总费用比5%
代表国家：德国、法国、荷兰。
3.分散独立偿付模式
多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同方式和标准偿付医疗保险费用。
特点：难以有效控制医疗费用过快增长，行政管理费用高。管理费占卫生总费用比15%
代表国家：美国
医疗保险被保险方的偿付方式
一、按服务项目收费　fee for service,FFS
二、按人头付费　per capita
三、按服务人次付费　flat rate
四、按病种付费/疾病诊断分类定额预付制DRGs
（Diagnosis Related Groups System）
五、总额预算global budget
六、以资源为基础相对价值标准偿付 “RBRVS”
(Resource-Based Relative Value Scale)
七、按工资标准偿付　wage system
八、按资源利用组III 支付方式　RUG III
医疗保险机构对医疗服务提供方各种偿付方式的评价分析
支付方式
优缺点
起付线/扣除保险deductible/起保线制
特点：有利于控制医疗费用；降低管理成本；保障高额医疗费用　
难点：起付线的合理确定。
共同付费/按比例分担    cost-sharing
特点：有利于调节医疗消费，控制医疗费用；降低卫生服务的价格。
难点：自付比例的合理确定
封顶线/限额保险　ceiling
特点：有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供；有利于鼓励被保险人重视卫生保健
缺点：降低了医疗保险的功能与水准
混合支付
 

国家医疗保险模式的定义，代表国家，评价
①国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费服务
②代表国家：英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。
③内容：实行全民免费医疗、所有非营利性医院都收归国有；
除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；
政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费
④筹资：医疗保险的组织和筹资：国家财政拨款、国家卫生服务收入部分、患者自付部分、其他收入
特点：
第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。

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