麻醉辅助用药和方法减轻应激反应的研究现状
  摘要：应激反应是机体在受到内外环境、社会和心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。应激反应时，首先是蓝斑－交感神经－肾上腺髓质系统和下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统兴奋，伴有神经内分泌激素分泌，以及机体代谢和功能变化，引起血中去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇等分泌增加，血糖升高和血流动力学改变。应激反应通过白细胞介素、肿瘤坏死因子和干扰素等细胞因子影响免疫功能。麻醉能够降低围术期应激反应，为手术提供安全、微创的支持。此外，麻醉辅助用药和方法亦可减轻应激反应。
      关键词：麻醉辅助用药；应激反应；现状；措施
1麻醉辅助用药
1.1β肾上腺素能受体阻滞剂:艾司洛尔
      研究显示，利多卡因和艾司洛尔都能减弱气管插管时心血管应激反应，但在抑制舒张压和平均动脉压升高时艾司洛尔更有效;艾司洛尔组抑制心率(heartrate，HＲ)增快效果更好(P＜0．05)。研究证实，黑人种族应用艾司洛尔，对减轻气管插管时心血管反应较利多卡因更有效。以上结果提示我们，在减轻气管插管心血管反应方面，艾司洛尔较利多卡因有一定优势。探讨艾司洛尔对腹腔镜胃切除患者的免疫调节作用，艾司洛尔组术中和术后IFN-γ/IL-4值明显高于
reactive是什么药
对照组(中位数术中:2．36vs．0．57，P=0．041;中位数术后5．79vs．0.69，P=0．033);艾司洛尔组术后IL-6升高受到抑制，术后1dC反应蛋白(C-reactiveprotein，CＲP)浓度明显低于对照组［(26．2±18．3)mmol/Lvs．(56.8±44．3)mmol/L，P=0．021］。Kim等研究显示艾司洛尔具有调节免疫和减轻术后炎症反应的作用。以上研究表明，艾司洛尔能减轻气管插管时应激反应，并具有免疫调节和减轻炎症反应的作用。
1.2α2肾上腺素能受体激动剂:右美托咪定
      右美托咪定激动中枢蓝斑核α2受体和突触前α2受体，能镇静、减少麻醉药用量和提高血流动力学稳定性。观察右美托咪定或硬膜外复合全凭静脉麻醉对术中应激反应的影响。90例随机均分为单纯TIVA(C组)、右美托咪定复合TIVA(D组)和硬膜外复合TIVA(E组)3组，结果显示，麻醉诱导后D、E组NE和E浓度明显低于C组(P＜0．001)，腹腔探查时和气管拔管后即刻D、E组Cor浓度明显低于C组(P＜0．05)，腹腔探查时和气管拔管后即刻C组TNF-α、IL-6和IL-6/IL-1值明显高于D、E组(P＜0．05)，术中低血压发生率E组明显高于D(36．7%vs．13．3%，P=0．037)、C组(36．7%vs．10．0%，P=0．015)，躁动发生率D组明显低于C组(6．7%vs．26．6%，P=0．038)。术中应用右美托咪定复合TIVA能抑制手术应激反应，在某种程度上与硬膜外复合TIVA类似，而且血流动力学稳定，不良反应少。研究鼻腔滴注右
美托咪定用于鼻内镜手术的效果，术后右美托咪定组血糖、E、NE、IL-6和TNF-α浓度明显低于对照组(P＜0．05);局麻前至术后转出麻醉恢复室时血压、HＲ和术后2～12h视觉模拟评分右美托咪定组明显低于对照组(P＜0.05)，提示鼻腔滴注右美托咪定使血流动力学更平稳，减轻应激反应及炎症反应，提高患者术后镇痛效果。从以上研究可见，右美托咪定具有镇静、镇痛和减轻应激反应的作用，但用药时机、剂量以及与其他麻醉药相互作用对循环功能等的影响，仍需要探讨。
2麻醉辅助方法
2.1神经阻滞
      评估肋间神经阻滞复合全麻手术的效果。240例老年患者随机均分为A组(全麻)、B组(全麻+肋间神经阻滞)和C组(全麻+硬膜外)3组，记录各时点MAP、HＲ和CＲP浓度:麻醉前(T0)、气管插管5min(T1)、切皮(T2)、腹腔探查(T3)、胃肠吻合(T4)、术毕(T5)和气管拔管10min(T6)。结果显示，T2、T4时点C组MAP低于B组;T2～T6时点A组HＲ高于B和C组;T2～T5时点B和C组CＲP低于A组(P＜0．05);B和C组丙泊酚用量少于A组［(772±13)、(747±12)mgvs．(1462±21)mg，P＜0．05］。因此认为，肋间神经阻滞复合全麻能提供良好的镇痛，血流动力学平稳，减少麻醉药用量，降低应激反应。比较超声与神经刺激器指导
下肌间沟臂丛神经阻滞，结果显示，与神经刺激器组相比，超声引导组切皮后至术后12hCor浓度较低(P＜0．05)，因此认为超声引导下神经阻滞抑制应激反应作用更明显。可见，神经阻滞以及超声引导下神经阻滞在抑制应激反应方面有一定作用，仍需优化研究。
2.2经皮或针刺穴位电刺激
      经皮穴位电刺激是融合我国传统针灸和经皮神经电刺激技术的一类重要补充和替代医学方法，既抑制外周疼痛刺激信号上传，又促进内源性阿片肽释放而发挥镇痛作用。探讨TEAS复合全麻行腔镜甲状腺手术的价值。组于麻醉诱导前30min行TEAS(双侧合谷穴和内关穴)直至术毕。记录各时点MAP和HＲ:入室后(T0)，气管插管后(T1)，插管后5min(T2)，切皮前5min(T3)，切皮后5min(T4)，气腔后30min(T5)，术毕(T6)，气管拔管前5min(T7)，拔管后(T8)和拔管后5min(T9);测定IL-6和TNF-α浓度。结果显示，与对照组相比，组HＲ在T6～T9时点较低，MAP在T1、T4、T5及T7～T9时点较低，IL-6在T5～T6时点较低(P＜0.05)，丙泊酚用量少(P＜0．05)。因此认为TEAS在维持血流动力学稳定、抑制应激反应同时，减少麻醉药用量，提高麻醉安全性。
3结论
      掌握麻醉和手术创伤的病理生理变化规律，寻求预防和减轻应激反应的措施，达到调控
患者内环境稳定和改善预后的目的，是我们一直追求的目标。在许多情况下，能够减轻应激反应的麻醉技术或者麻醉药物可能降低患者发病率和病死率。广义上来看，能够减轻应激反应的麻醉辅助用药、多种技术和方法，都可能有益于患者的和康复。目前，对于如何优化麻醉辅助用药、技术和方法尚待进一步研究，以期为临床麻醉中合理应用麻醉辅助用药和方法提供依据，更好地为患者服务。
参考文献：
[1]李小梅．经皮穴位电刺激的临床镇痛进展．中国疼痛医学杂志，2014，20(11):826－829．
[2]严彦念，李雅兰，吴晓意，等．经皮穴位电刺激联合静脉全麻对腔镜甲状腺手术的麻醉学价值研究．中国中西医结合杂志，2014，34(5):545－548．

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