Jun. 2021Vol. 42 No. 3
2021年 6月
第42卷第3期
首都医科大学学报Joumai of Capital Medical University
［doi ： 10. 3969/j. issn 1006-7795. 2021. 03. 008］ ・ 神经病学基础与临床 ・
神经系统损伤的ANCA 相关性血管炎患者14例临床特点分析
赵莹莹孙金梅张拥波许春伶*
基金项目：国家自然科学基金(81801334)，北京市医院管理中心“青苗”计划专项经费资助(QML20180106)，首都卫生发展科研专项中西医结合 青年优才项目(2018--2025)，首都医科大学附属北京友谊医院院启动课题(yyqdkt 2017D3) & This study was supported by National Natural Science Foundation of China (81801334) , Beijing Hospitals Authoety Youth Programme ( QML20180106) , Capital Health Research and Development of Special (2018-4-2025) , Research Founda/on of Beijing Fwendship Hospital , Capital Medical Univewity (yyqdkt 2017-13 ).* Corresponding authos , E-mail ：xchling@a/yun. com
网络出版时间：2021 -05 -31 14： 36 网络出版地址：https ：//'ns. cnki. net/kcms/detail/11.3662. R. 20210531. 1319.016. html
(首都医科大学附属北京友谊医院神经内科，北京100050)
抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplas
mic antibodias , ANCA "相关性血管炎(ANCADSsocmli l wscu /U s , AAV )是一种少见的以小血管受累为主
的系统性自身免疫性疾病。主要包括显微镜下多血
管炎(microscopk polyyneitis , MPA)，肉芽肿性多血
管炎(granulomatosis with polyyneitis , GPA )［原称为 韦格纳肉芽肿(Weyenere granulomatosis , WG )］和嗜
酸性肉芽肿性多血管炎( eosinophilic granulomatosis with polyangitis , EGPA )(原称为 Chura-S/aus s 综合
征)3种类型［1-2］ & AAV 可发生于任何年龄段，在欧洲
其患病率为每年每百万人20 ~25例。AAV 可影响全
身各个部位，最常见的是上呼吸道、肺脏、肾脏、眼以及
周围神经［3］冲枢神经系统受累并不多见(< 15% )⑷&
由于中枢神经系统症状的复杂多变，影响了 AAV 患者 的早期诊断，延误，造成患者的不良预后、疾病复 发甚至是死亡⑷&本研究总结了首都医科大学附属北 京友谊医院近年来AAV 合并出现神经系统症状和以 神经系统症状为首发表现的14例AAV 患者，通过对其
临床表现、实验室检查和影像学检查资料的分析，提高 临床医生对AAV 的认知，做到早诊断早&
1临床资料
14例出现神经系统临床表现的确诊AAV 患者，
诊断均符合1990年美国风湿病学会诊断标准［5］及
2012年Chapel Hil i 血管炎共识会议分类标准⑷&
14例患者中男性7例(50% )，女性7例(50%), 男女比例1：&就诊年龄53 ~74岁，平均年龄(64.9 ± 7.31)岁
&病程5个月到8年不等，大部分患者病程 2~5年& 4例患者既往体健；4例既往患有高血压
病，其中1例同时患有2型糖尿病，1例同时患有冠
状动脉粥样硬化性心脏病和心房纤颤,1例同时患有
高尿酸血症,1例同时患有高脂血症和精神分裂症；1
例既往患有慢性支气管炎和十二指肠溃疡;1例既往
患有骨质疏松;1例既往患有慢性胰腺炎;1例既往患
有肺纤维化;1例既往患有高脂血症和糖耐量异常;1
例既往患有和腰椎间盘突出&所有患者均无
相关疾病家族史& 2例患者同时合并继发性干燥综合
征，其中1例同时合并自身免疫性肝炎&
14例患者中出现中枢神经系统受累患者8例
(57. 1%)(病例1~8)；出现周围神经系统受累10例 (71. 4%)(病例5 ~ 14)；中枢和周围神经系统同时受
累4例(28. 6%)(病例5 ~8 )& 14例患者中MPA 12
例(85. 7% ) ,GPA 2 例(14. 3% )& 12 例 MPA 患者中 累及中枢神经系统6例(50. 0% )，累及周围神经系统 9例(75. 0% )，同时累及中枢和周围神经系统3例
(25. 0% )，除神经系统以外不同程度累及肺脏和/或
肾脏& 2例GPA 患者均累及中枢神经系统，其中1例 同时累及周围神经系统& 2例GPA 患者均存在广泛 全身系统受累，包括肺脏、肾脏、五官(病例4累及耳,
病例7累及眼)和关节肌肉&除1例GPA 患者为胞
质型-DNCA(cytoplasmic p /U w -DNCA, c-ANCA )阳性
(7.1% )，其余13例患者均为核周型-DNCA ( petnu-
cmar P/U w -DNCA, p -DNCA )阳性(92.9%)。髓过
氧化物酶-IgG ( myeloperoxidase , MPO-IgG )阳性 12 例(85. 7% )，蛋白酶 3-IgG ( proteinase 3 , PR
3DgG )
阳性2例(14. 3% )，其中MPODgG 、PR3-NG 均阴性 1例，MPODgG 、PR3-NG 均阳性1例&所有患者均
完善抗核抗体(antinuclear antidodias , ANA )、抗可溶
性抗原抗体(extractabia nuclear antigen antibodias , ENA )、类风湿因子、抗链“ O %及免疫球蛋白+补体，
392
首都医科大学学报第 42 卷
C-反应蛋白(C-reactive protein , CRP)和红细胞沉降 率(erythrccyte sedimentation rate, ESR)检查，其中 2 例患者抗干燥综合征抗原！ Sjogren syndrome antigen , SSA )抗体阳性，1例抗核糖核蛋白(ribonucmopm-
tein, RNP )抗体阳性，1例抗链“0”升高,7例患者
类风湿因子升高,7例患者IgG 升高，其中合并IgA 升高3例，所有患者均出现CRP 升高和ESR 增快,
详见表1和2 &
表1出现神经系统表现的AAV 患者临床特点概况
Tab. 1 Clinical characteristics of AAV patients with neurological manifestations
ManPestaions
Nerous
No<
Sex A/c /c
Course oS
disease sysim
Oih5esysims
Previous
htioey
Comoe-
Fccici
features
s5citon
Jointr and
bifity
Diagnosir 1'herapy Pronosir Toil
C P Lune Ktdn5y muscles
Skin
1F 607m +-++----SSS , AH MPA GC + CTX
improvement
C/Toii
(8/14,57.1%)
2M
713yand 6m
+------OP -MPA GC no chanee
3F 71
1yand 8 m
+--+-+-HL , IGT
-MPA
GC + CTX improvement
4
F 595y
+-++
+
+
-HT ,HL ,SCH
-GPA
GC + CTX relapse
P/Toii
5F 671 yand 10m
+++------MPA GC + CTX sequelae (10/14,71.4% )
6M 74
8y ++++---CP -MPA
GC + CTX sequelae
7
M 668y +++
+
+
+-CHD , AF , HT SSS
GPA
GC + CTX improv e m ent C + P/Totci
8
M 66
5y
+
+---+
-PT , LDH
-MPA GC + CTX improv e m ent (4 c14,28.6% )
9M
53
2yand 6 m
-+-+
---HT , HUA
-
MPA GC i AZ P
improv e m ent 10
F 79
3y -++
----PF
-MPA GC
improv e m ent
MPAcToia.
11F 55
5y -+-+-+
+
-
-MPA -nochang
( 12 c14, 85.7% )12
M
72
5y
-+-+---DU,CB
-MPA GC + CTX improv e m ent 13F 71
3yand 5m
-+-+
---HT , DM
-MPA GC + CTX improv e m ent GPAcToia.
14
M
54
2yand 10m
-
+
+
-
-
+
-
-
-
MPA
GC + CTX
improv e m ent
(2 c14,14.3% )
AAV : ANCA-associated vasculitis ； ANCA ： anti-neuiophil cytoplasmic antifodies ; C : centrci nerous system; P : peripherci nerous system; F ： female ； m ： month ； SSS :
Secondae Sjooren's Syndrome ； AH : autoimmune hepaiti ； MPA ： microscopic polyaneiitis ； GC : elucoccwiccia ； CTX ： cyclophosphamife ; M ： male ； y : year; OP ： osteoporo-
sis ； HL ： hyperlipoidemio ； IGT : impaired /I ucoso tolerance ； HT : hypertension ； SCH : schizophrenic ； CP ： chronic pancreatitir ； CHD ： ccronar atOerosclerotio heart disease ； AF : atocl Zifrillaion ； GPA ： eranummatosir with polyaneiiOs ; PT : puenonar tuberculosP ; LDH : lumbar disc heriaOon ; HUA ： hypericemic ； AZP ： azatOiopine ； PF : pul-
monar fibrosis ； DU : duodenci ulcer ； CB ： chronic bronchitis ； DM : diabetes me/Ous ； - :none.
表2出现神经系统表现的AAV 患者实验室检查结果
Tab.2 Laboratory tettretulttofAAV patcenttwcthneurologccalmancfettatcont
No.
AnO-neueophilic cytoplasmic
antibody proXle
ANA ENA ASO
(0-230)/ (II - mL -)
RF
(0—15.9)/(kIJ -L"1)
IgG/ (700 -1 600) c (mg-dL-1)IA
reactive阳性是什么(70 -400) _(mg-dL-1)
I
(40 -230) _ ( mg2dL -1)C3 (90-180) _ (mg2dL -1)C4(10 -40) _
(mg2dL -1)
CRP (0-8)/(mg2L -1)
ESR
(0-20) _ (mm2h -1)
I-ANCA MPO-IgG PR3-IgG 1p-NNCA +
+ -SSA( ++)SSA( +)
4341212 020
447
-
--119.2113
2p-NNCA + -
--RNP( + )
-------46.1453p-NNCA + + -
-
-
-
22<1
1 990
479
---79.771024c-NNCA + +
53
25
5p-NNCA + + -
---
138
-----227.93926p-NNCA + +
122
101
7p-NNCA +
-
+
-
SSA( + )
-------16.4248p-NNCA + + --
-
-
238
-----136909p-NNCA + + +
53
4810p-NNCA +
+
-
---
2091 980
-
-
-
42.3
61.3
88
第3期赵莹莹等：神经系统损伤的ANCA 相关性血管炎患者14例临床特点分析
393
AAV : ANCA-vssocided vvsculitis ； ANCA : anti-neutrophd cytoplasmic antibodies ； MPO : myeloperoxidase ； PR3: proteinase 3 ； ANA : antinudear antidodics ； ENA : ex- Wactable nuclear antigen antibodies ； ASO : antistreptolysin 0 test ； RF : rheumatoid factors ； C3: comple
ment 3 ； C4 : complement 4 ； CRP : /-reactive protein ； ESR ： erythia-
cyto sedimentation rate ； 一 : NeyatWe/Normal ； SSA : Sjogren syndrome antigen ； RNP : ridonucleoprotein .
续表2
Anti -n eutrophilic cytopldmic
AS0
RF
Ig/
IgA
IgM
C3
C4
CRP
ESR
No.
antibody profW
ANA
ENA (0-230)/
(0-15.9)/(700-1600)/(70 -400)/(40 - 230)/(90-180)/(10-40)/
(0-8)/
(0 -20)/
用心/人 MPO-IgG PR3-IgG
(IN • mL-1)
(kIN -L-1)
(mg -dL-1)
(mg -dL -)
(mg 2dL -1)
(mg 2dL -1)
( mg 2dL -1)
(mg 2L -1) (mm 21 h -1)
llp-ANCA+ + - ----1 780
----58<1112
12 p-ANCA +
+
-
----2 800423
-69<2
-32<9
7513 p-ANCA+ + - ---18.9
2 240--
--
88
10614 p-ANCA+
+
-
-
-
-
151
1 820
----
102
51
8例累及中枢神经系统的患者中，脑梗死7例 （87.5%），脑出血2例（25.0%），蛛网膜下腔出血1
例（12.5%），脑膜炎1例（12.5%）。其中3例
（37- 5%）患者反复发作中枢神经系统病变，病例1首先出现蛛网膜下腔出血，诊断AAV 后拒绝,1个
月内出现脑出血（图1），病例4先后出现2次脑梗死
和2次脑出血，病例8先后出现2次脑梗死（图2 ）&
病例3同时出现脑梗死和脑膜炎改变。临床表现主
图1病例1，女性,60岁，头颅影像学
Fig. 1 Casc 1 ,femalr ,60 years old , brain imaging
The patient was hospitalized for $ paroxysmal left l imb numbn —s and weakness for more than 1 month % - A : 2020--13 brain MRI T 2-FLAIR showed the right frontal , parietal , temporal, and occipital sulcus areas Line-like hyperintensity ( white trow). B : The brain MRI SWI showed multiple microhemow-hages ( black trow) in the right frontal , parietal , temporal , and occipital lobes. C : 2020-5-7 brain CT showed cerebral hemorrhage ( white arrow) in the right parietal lobe beside cerebral falx. D ： No obvious abnormality was ob- semed in the brain MRA. MRI ： magnetic resonance iwaaing ； CT : computed tomography ； MRA : magnetic resonance
angiography.
394首都医科大学学报第42卷
要包括肢体无力、肢体麻木、癫痫发作、记忆力减退和精神障碍。头颅电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)和/或磁共振(magnetiz resonance ima-ging,MRI)显示2例患者的颅内病变分布在单侧大脑半球；其余6例患者的颅内病变分布在双侧大脑半球不同区域及脑干，非单一血管供血范围。2例患者
未完善脑血管相关检查,1例患者头颈部CT血管造影(CT angiography,CTA)提示轻微脑动脉狭窄，其余5例患者均未发现与颅内病变部位相关的责任血管病变，详见表3&
图2病例8，男性,66岁，头颅影像学
Fig.2Case8,male,66years old,brain imaging
The patient was hospitalized for$intermittent fever with muscle and joint pain of both lower limbs for23days".A to D：The brain MRI DWI on 2019-8-26,showed multiple acute cerebral infarctions(white avow)in bilateral semiovai center and p/ivenWicular areas.E to H：brain MRI DWI on2020-11-30.Multiple acute luminal infarcts(white avow)were found in bilateral semiovai center and corona radiata,which were d/ferent from the previous sites.I：No obvious abnormalit-in the brain MRA.MRI：magnetic resonance imaging；MRA:magnetic resonance angiography.
周围神经系统受累的患者多表现为肢体麻木、疼痛。10例累及周围神经系统的患者中9例为肌电图证实的周围神经受损,1例仅表现为四肢麻木，未完善肌电图检查。肌电图检查提示患者存在多发性单神经病、单神经病、多发性神经病三种表现形式，其中大部分患者以多发性单神经病为主要表现，运动感觉均有受累，髓鞘和轴索均有损伤，以轴索为主，详见表4&病例5肌电图呈动态变化，最初仅为单神经损害，随着疾病进展，逐渐发展为多发性单神经病，损伤程度亦不断加重。病例13肌电图表现为多发性神
经病，呈长度依赖性，但同时合并糖尿病。病例9完善了腰椎穿刺脑脊液化验、神经活检和肾脏活检&腰椎穿刺压力160mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)，白细胞(white blood celt,WBC)2x106/L，蛋白47.16mg/di(正常15〜45mg/di)，免疫球蛋白G82.6mg/L(正常0〜34mg/L)，寡克隆区带阴性，脑脊液的NG鞘内合成率9.06mg/24h(正常＜7.0mg/24h)，脑脊液髓鞘碱性蛋白9.09*g/L(正常＜3.5*g/L)，血髓鞘碱性蛋白(myelin basin protein,MBP)9.39*g/L(正常＜2.5*g/L)。血和脑脊液副肿瘤相关抗体、
神经节苷
第3期赵莹莹等：神经系统损伤的ANCA 相关性血管炎患者14例临床特点分析
395
表3 8例中枢神经系统受累的AAV 患者的临床特点
Tab.3 Clcnccalcharactercttcctofcentralnervouttyttem cnvolvementcnpatcenttwcthAAV
AAV : ANCA-associated vasculitis ； ANCA ： anO-neuiophii cytoplasmic antibodies ； SAH ： subarachnoid hemorrhaye ； NA ： The patient did not have vascular ioaing resulo.
No.
The nature of hie disease
C/nicO manibsWtions
IntracraniO lesions IntracraniO and
extracranial arter
lesions
Relapse
numbees
Infarct
Hemos-SAH
meningtis
rhage Weak
ness
Num
bness
Seizures
Memor loss
MentW disordes
1
-
+ + -+
-
+
--
Right frond paietW tem-
porl occipitW s u lcus , right -
2
2++
pariewi lobe
Left basal ganiia area ,
1
3+- - +right thalamus
Left externi capsule , bbat-
erai paietW lobes and ten-NA 1
4++ - -++Waum meninges
Left corona radiata-basi
ganglia area, bilateri ton-4
5+++tal-pawetW-rccipityi lobe Posteios
hoe of leO
Slphiy narow
1
6++lateral veniicle
Right pons , corona radiati
area, anterios hoe of Of NA 1
7+- - -+
----
lateral venticlo
Left corona radiata area
-
1
8+Bilateral semi-oval centos ,
2
Tool 7(87.5%)2(25% ) 1(12.5% ) 1(12.5% )
corona radiata area
表4 10例周围神经受累的AAV 患者的临床特点
Tab.4 Clcnccalcharactercttcctofpercpheralnervouttyttem cnvolvementcnAAV patcentt
No.Cetntcaemanteesiaitons
Features of EMG
Numbnx s
Patn Weakness
Amyotrophy
5
++
+
+
Progression from mononeuropathy to mulOple mononeuropathy 6+
---NA
7
-+--Mueitpe monon5ueopaihy 8-+
--Mueitpe monon5ueopaihy 9
+
-
--Mueitpe monon5ueopaihy 10
-+--Polyneuropathy
11-+
--Mueitpe monon5ueopaihy 12
--+
-Mononeuropathy
13+---Polyneuropathy 14
+
+
-
-
Polyneuropathy
AAV : ANCA-associated vesculitis ； ANCA : anO-neuiophil cytoplasmic antibodies ； EMG : eleciomyogrphy ； NA : EMG was not ceried out in those
patients ； " - % : none.
脂谱抗体均阴性。神经病理提示：周围神经的主要病 理改变是出现有髓神经纤维中重度丢失，较多轴索变
性，个别再生簇结构，伴随神经内衣水肿改变，符合急
性轴索性周围神经病的病理改变特点，不同束间病变 分布不均；肾脏病理提示：肾穿刺组织可见30个肾小
球,6个小球缺血性硬化,1个小球细胞纤维性新月体 形成，其余小球系膜细胞和基质轻度节段增生，肾小
管上皮细胞颗粒变性，约25%肾小管萎缩，约25%肾
间质纤维化，小动脉壁增厚伴玻璃样变性。符合肾小
球轻微病变（图3）。
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