Jun. 2021Vol. 42 No. 3
2021年 6月
第42卷第3期
首都医科大学学报Joumai  of  Capital  Medical  University
［doi ： 10. 3969/j. issn  1006-7795. 2021. 03. 008］ ・ 神经病学基础与临床 ・
神经系统损伤的ANCA 相关性血管炎患者14例临床特点分析
赵莹莹孙金梅张拥波许春伶*
基金项目：国家自然科学基金(81801334)，北京市医院管理中心“青苗”计划专项经费资助(QML20180106)，首都卫生发展科研专项中西医结合 青年优才项目(2018--2025)，首都医科大学附属北京友谊医院院启动课题(yyqdkt  2017D3) & This  study  was  supported  by  National  Natural  Science  Foundation  of  China  (81801334) , Beijing  Hospitals  Authoety  Youth  Programme  ( QML20180106) , Capital  Health  Research  and  Development  of  Special  (2018-4-2025) , Research  Founda/on  of  Beijing  Fwendship  Hospital , Capital  Medical  Univewity  (yyqdkt  2017-13 ).* Corresponding  authos , E-mail  ：xchling@a/yun. com
网络出版时间：2021 -05 -31 14： 36 网络出版地址：https ：//'ns. cnki. net/kcms/detail/11.3662. R. 20210531. 1319.016. html
(首都医科大学附属北京友谊医院神经内科，北京100050)
抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil  cytoplas ­
mic  antibodias , ANCA "相关性血管炎(ANCADSsocmli  l  wscu /U s , AAV )是一种少见的以小血管受累为主
的系统性自身免疫性疾病。主要包括显微镜下多血
管炎(microscopk  polyyneitis , MPA)，肉芽肿性多血
管炎(granulomatosis  with  polyyneitis , GPA  )［原称为 韦格纳肉芽肿(Weyenere  granulomatosis , WG )］和嗜
酸性肉芽肿性多血管炎( eosinophilic  granulomatosis  with  polyangitis , EGPA )(原称为 Chura-S/aus s  综合
征)3种类型［1-2］ & AAV 可发生于任何年龄段，在欧洲
其患病率为每年每百万人20 ~25例。AAV 可影响全
身各个部位，最常见的是上呼吸道、肺脏、肾脏、眼以及
周围神经［3］冲枢神经系统受累并不多见(< 15% )⑷&
由于中枢神经系统症状的复杂多变，影响了 AAV 患者 的早期诊断，延误，造成患者的不良预后、疾病复 发甚至是死亡⑷&本研究总结了首都医科大学附属北 京友谊医院近年来AAV 合并出现神经系统症状和以 神经系统症状为首发表现的14例AAV 患者，通过对其
临床表现、实验室检查和影像学检查资料的分析，提高 临床医生对AAV 的认知，做到早诊断早&
1临床资料
14例出现神经系统临床表现的确诊AAV 患者，
诊断均符合1990年美国风湿病学会诊断标准［5］及
2012年Chapel  Hil i 血管炎共识会议分类标准⑷&
14例患者中男性7例(50% )，女性7例(50%), 男女比例1：&就诊年龄53 ~74岁，平均年龄(64.9 ± 7.31)岁
&病程5个月到8年不等，大部分患者病程 2~5年& 4例患者既往体健；4例既往患有高血压
病，其中1例同时患有2型糖尿病，1例同时患有冠
状动脉粥样硬化性心脏病和心房纤颤,1例同时患有
高尿酸血症,1例同时患有高脂血症和精神分裂症；1
例既往患有慢性支气管炎和十二指肠溃疡;1例既往
患有骨质疏松;1例既往患有慢性胰腺炎;1例既往患
有肺纤维化;1例既往患有高脂血症和糖耐量异常;1
例既往患有和腰椎间盘突出&所有患者均无
相关疾病家族史& 2例患者同时合并继发性干燥综合
征，其中1例同时合并自身免疫性肝炎&
14例患者中出现中枢神经系统受累患者8例
(57. 1%)(病例1~8)；出现周围神经系统受累10例 (71. 4%)(病例5 ~ 14)；中枢和周围神经系统同时受
累4例(28. 6%)(病例5 ~8 )& 14例患者中MPA  12
例(85. 7% ) ,GPA  2 例(14. 3% )& 12 例 MPA  患者中 累及中枢神经系统6例(50. 0% )，累及周围神经系统 9例(75. 0% )，同时累及中枢和周围神经系统3例
(25. 0% )，除神经系统以外不同程度累及肺脏和/或
肾脏& 2例GPA 患者均累及中枢神经系统，其中1例 同时累及周围神经系统& 2例GPA 患者均存在广泛 全身系统受累，包括肺脏、肾脏、五官(病例4累及耳,
病例7累及眼)和关节肌肉&除1例GPA 患者为胞
质型-DNCA(cytoplasmic  p /U w -DNCA, c-ANCA )阳性
(7.1% )，其余13例患者均为核周型-DNCA ( petnu-
cmar  P/U w -DNCA, p -DNCA )阳性(92.9%)。髓过
氧化物酶-IgG  ( myeloperoxidase , MPO-IgG  )阳性 12 例(85. 7% )，蛋白酶 3-IgG ( proteinase  3 , PR
3DgG )
阳性2例(14. 3% )，其中MPODgG 、PR3-NG 均阴性 1例，MPODgG 、PR3-NG 均阳性1例&所有患者均
完善抗核抗体(antinuclear  antidodias , ANA )、抗可溶
性抗原抗体(extractabia  nuclear  antigen  antibodias , ENA )、类风湿因子、抗链“ O %及免疫球蛋白+补体，
392
首都医科大学学报第 42 卷
C-反应蛋白(C-reactive  protein , CRP)和红细胞沉降 率(erythrccyte  sedimentation  rate, ESR)检查，其中 2 例患者抗干燥综合征抗原！ Sjogren  syndrome  antigen , SSA  )抗体阳性，1例抗核糖核蛋白(ribonucmopm-
tein, RNP )抗体阳性，1例抗链“0”升高,7例患者
类风湿因子升高,7例患者IgG 升高，其中合并IgA  升高3例，所有患者均出现CRP 升高和ESR 增快,
详见表1和2 &
表1出现神经系统表现的AAV 患者临床特点概况
Tab. 1 Clinical  characteristics  of  AAV  patients  with  neurological  manifestations
ManPestaions
Nerous
No<
Sex  A/c /c
Course  oS
disease sysim
Oih5esysims
Previous
htioey
Comoe-
Fccici
features
s5citon
Jointr  and
bifity
Diagnosir  1'herapy Pronosir Toil
C P Lune Ktdn5y muscles
Skin
1F 607m +-++----SSS , AH MPA GC  + CTX
improvement
C/Toii
(8/14,57.1%)
2M
713yand  6m
+------OP -MPA GC no  chanee
3F 71
1yand  8 m
+--+-+-HL , IGT
-MPA
GC  + CTX improvement
4
F 595y
+-++
+
+
-HT ,HL ,SCH
-GPA
GC  + CTX relapse
P/Toii
5F 671 yand  10m
+++------MPA GC  + CTX sequelae (10/14,71.4% )
6M 74
8y ++++---CP -MPA
GC  + CTX sequelae
7
M 668y +++
+
+
+-CHD , AF , HT SSS
GPA
GC  + CTX improv e m ent C  + P/Totci
8
M 66
5y
+
+---+
-PT , LDH
-MPA GC  + CTX improv e m ent (4 c14,28.6% )
9M
53
2yand  6 m
-+-+
---HT , HUA
-
MPA GC  i  AZ  P
improv e m ent 10
F 79
3y -++
----PF
-MPA GC
improv e m ent
MPAcToia.
11F 55
5y -+-+-+
+
-
-MPA -nochang
( 12 c14, 85.7% )12
M
72
5y
-+-+---DU,CB
-MPA GC  + CTX improv e m ent 13F 71
3yand  5m
-+-+
---HT , DM
-MPA GC  + CTX improv e m ent GPAcToia.
14
M
54
2yand  10m
-
+
+
-
-
+
-
-
-
MPA
GC  + CTX
improv e m ent
(2 c14,14.3% )
AAV : ANCA-associated  vasculitis ； ANCA ： anti-neuiophil  cytoplasmic  antifodies ; C  : centrci  nerous  system; P  : peripherci  nerous  system; F ： female ； m ： month  ； SSS  :
Secondae  Sjooren's  Syndrome ； AH : autoimmune  hepaiti  ； MPA ： microscopic  polyaneiitis ； GC : elucoccwiccia  ； CTX ： cyclophosphamife ; M ： male ； y : year; OP ： osteoporo-
sis ； HL ： hyperlipoidemio ； IGT : impaired  /I ucoso  tolerance ； HT : hypertension ； SCH : schizophrenic ； CP ： chronic  pancreatitir  ； CHD ： ccronar  atOerosclerotio  heart  disease  ； AF : atocl  Zifrillaion  ； GPA ： eranummatosir  with  polyaneiiOs ; PT  : puenonar  tuberculosP ; LDH  : lumbar  disc  heriaOon ; HUA ： hypericemic ； AZP ： azatOiopine ； PF  : pul-
monar  fibrosis ； DU : duodenci  ulcer ； CB ： chronic  bronchitis ； DM : diabetes  me/Ous ； - :none.
表2出现神经系统表现的AAV 患者实验室检查结果
Tab.2 Laboratory  tettretulttofAAV  patcenttwcthneurologccalmancfettatcont
No.
AnO-neueophilic  cytoplasmic
antibody  proXle
ANA ENA ASO
(0-230)/ (II  - mL -)
RF
(0—15.9)/(kIJ  -L"1)
IgG/ (700 -1 600) c  (mg-dL-1)IA
reactive阳性是什么
(70 -400) _(mg-dL-1)
I
(40 -230) _ ( mg2dL -1)C3 (90-180) _ (mg2dL -1)C4(10 -40) _
(mg2dL -1)
CRP (0-8)/(mg2L -1)
ESR
(0-20) _ (mm2h  -1)
I-ANCA  MPO-IgG  PR3-IgG 1p-NNCA  +
+ -SSA( ++)SSA( +)
4341212 020
447
-
--119.2113
2p-NNCA  + -
--RNP( + )
-------46.1453p-NNCA  + + -
-
-
-
22<1
1 990
479
---79.771024c-NNCA  + +
53
25
5p-NNCA  + + -
---
138
-----227.93926p-NNCA  + +
122
101
7p-NNCA  +
-
+
-
SSA( + )
-------16.4248p-NNCA  + + --
-
-
238
-----136909p-NNCA  + + +
53
4810p-NNCA  +
+
-
---
2091 980
-
-
-
42.3
61.3
88
第3期赵莹莹等：神经系统损伤的ANCA 相关性血管炎患者14例临床特点分析
393
AAV : ANCA-vssocided  vvsculitis ； ANCA : anti-neutrophd  cytoplasmic  antibodies ； MPO : myeloperoxidase ； PR3: proteinase  3 ； ANA : antinudear  antidodics ； ENA : ex- Wactable  nuclear  antigen  antibodies ； ASO : antistreptolysin  0 test ； RF : rheumatoid  factors ； C3: comple
ment  3 ； C4 : complement  4 ； CRP : /-reactive  protein ； ESR ： erythia-
cyto  sedimentation  rate  ； 一 : NeyatWe/Normal  ； SSA : Sjogren  syndrome  antigen  ； RNP : ridonucleoprotein .
续表2
Anti -n eutrophilic  cytopldmic
AS0
RF
Ig/
IgA
IgM
C3
C4
CRP
ESR
No.
antibody  profW
ANA
ENA  (0-230)/
(0-15.9)/(700-1600)/(70 -400)/(40 - 230)/(90-180)/(10-40)/
(0-8)/
(0 -20)/
用心/人 MPO-IgG  PR3-IgG
(IN  • mL-1)
(kIN -L-1)
(mg -dL-1)
(mg  -dL -)
(mg 2dL -1)
(mg 2dL -1)
( mg 2dL -1)
(mg 2L -1) (mm 21 h  -1)
llp-ANCA+ + - ----1 780
----58<1112
12 p-ANCA  +
+
-
----2 800423
-69<2
-32<9
7513 p-ANCA+ + - ---18.9
2 240--
--
88
10614 p-ANCA+
+
-
-
-
-
151
1 820
----
102
51
8例累及中枢神经系统的患者中，脑梗死7例 （87.5%），脑出血2例（25.0%），蛛网膜下腔出血1
例（12.5%），脑膜炎1例（12.5%）。其中3例
（37- 5%）患者反复发作中枢神经系统病变，病例1首先出现蛛网膜下腔出血，诊断AAV 后拒绝,1个
月内出现脑出血（图1），病例4先后出现2次脑梗死
和2次脑出血，病例8先后出现2次脑梗死（图2 ）&
病例3同时出现脑梗死和脑膜炎改变。临床表现主
图1病例1，女性,60岁，头颅影像学
Fig. 1 Casc  1 ,femalr ,60 years  old , brain  imaging
The  patient  was  hospitalized  for  $ paroxysmal  left  l imb  numbn —s  and  weakness  for  more  than  1 month % - A : 2020--13 brain  MRI T 2-FLAIR  showed  the  right  frontal , parietal , temporal, and  occipital  sulcus  areas  Line-like  hyperintensity ( white  trow). B  : The  brain  MRI  SWI  showed  multiple  microhemow-hages  ( black  trow) in  the  right  frontal , parietal , temporal , and  occipital  lobes. C : 2020-5-7 brain  CT  showed  cerebral  hemorrhage ( white  arrow) in  the  right  parietal  lobe  beside  cerebral  falx. D ： No  obvious  abnormality  was  ob- semed  in  the  brain  MRA. MRI ： magnetic  resonance  iwaaing ； CT : computed  tomography ； MRA : magnetic  resonance
angiography.
394首都医科大学学报第42卷
要包括肢体无力、肢体麻木、癫痫发作、记忆力减退和精神障碍。头颅电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)和/或磁共振(magnetiz resonance ima-ging,MRI)显示2例患者的颅内病变分布在单侧大脑半球；其余6例患者的颅内病变分布在双侧大脑半球不同区域及脑干，非单一血管供血范围。2例患者
未完善脑血管相关检查,1例患者头颈部CT血管造影(CT angiography,CTA)提示轻微脑动脉狭窄，其余5例患者均未发现与颅内病变部位相关的责任血管病变，详见表3&
图2病例8，男性,66岁，头颅影像学
Fig.2Case8,male,66years old,brain imaging
The patient was hospitalized for$intermittent fever with muscle and joint pain of both lower limbs for23days".A to D：The brain MRI DWI on 2019-8-26,showed multiple acute cerebral infarctions(white avow)in bilateral semiovai center and p/ivenWicular areas.E to H：brain MRI DWI on2020-11-30.Multiple acute luminal infarcts(white avow)were found in bilateral semiovai center and corona radiata,which were d/ferent from the previous sites.I：No obvious abnormalit-in the brain MRA.MRI：magnetic resonance imaging；MRA:magnetic resonance angiography.
周围神经系统受累的患者多表现为肢体麻木、疼痛。10例累及周围神经系统的患者中9例为肌电图证实的周围神经受损,1例仅表现为四肢麻木，未完善肌电图检查。肌电图检查提示患者存在多发性单神经病、单神经病、多发性神经病三种表现形式，其中大部分患者以多发性单神经病为主要表现，运动感觉均有受累，髓鞘和轴索均有损伤，以轴索为主，详见表4&病例5肌电图呈动态变化，最初仅为单神经损害，随着疾病进展，逐渐发展为多发性单神经病，损伤程度亦不断加重。病例13肌电图表现为多发性神
经病，呈长度依赖性，但同时合并糖尿病。病例9完善了腰椎穿刺脑脊液化验、神经活检和肾脏活检&腰椎穿刺压力160mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)，白细胞(white blood celt,WBC)2x106/L，蛋白47.16mg/di(正常15〜45mg/di)，免疫球蛋白G82.6mg/L(正常0〜34mg/L)，寡克隆区带阴性，脑脊液的NG鞘内合成率9.06mg/24h(正常＜7.0mg/24h)，脑脊液髓鞘碱性蛋白9.09*g/L(正常＜3.5*g/L)，血髓鞘碱性蛋白(myelin basin protein,MBP)9.39*g/L(正常＜2.5*g/L)。血和脑脊液副肿瘤相关抗体、
神经节苷
第3期赵莹莹等：神经系统损伤的ANCA 相关性血管炎患者14例临床特点分析
395
表3 8例中枢神经系统受累的AAV 患者的临床特点
Tab.3 Clcnccalcharactercttcctofcentralnervouttyttem  cnvolvementcnpatcenttwcthAAV
AAV : ANCA-associated  vasculitis ； ANCA ： anO-neuiophii  cytoplasmic  antibodies ； SAH ： subarachnoid  hemorrhaye ； NA ： The  patient  did  not  have  vascular  ioaing  resulo.
No.
The  nature  of  hie  disease
C/nicO  manibsWtions
IntracraniO  lesions IntracraniO  and
extracranial  arter
lesions
Relapse
numbees
Infarct
Hemos-SAH
meningtis
rhage Weak ­
ness
Num ­
bness
Seizures
Memor loss
MentW disordes
1
-
+ + -+
-
+
--
Right  frond  paietW  tem-
porl  occipitW  s u lcus , right -
2
2++
pariewi  lobe
Left  basal  ganiia  area ,
1
3+- - +right  thalamus
Left  externi  capsule , bbat-
erai  paietW  lobes  and  ten-NA 1
4++ - -++Waum  meninges
Left  corona  radiata-basi
ganglia  area, bilateri  ton-4
5+++tal-pawetW-rccipityi  lobe Posteios
hoe  of  leO
Slphiy  narow
1
6++lateral  veniicle
Right  pons , corona  radiati
area, anterios  hoe  of  Of NA 1
7+- - -+
----
lateral  venticlo
Left  corona  radiata  area
-
1
8+Bilateral  semi-oval  centos ,
2
Tool 7(87.5%)2(25% ) 1(12.5% ) 1(12.5% )
corona  radiata  area
表4 10例周围神经受累的AAV 患者的临床特点
Tab.4 Clcnccalcharactercttcctofpercpheralnervouttyttem  cnvolvementcnAAV  patcentt
No.Cetntcaemanteesiaitons
Features  of  EMG
Numbnx s
Patn Weakness
Amyotrophy
5
++
+
+
Progression  from  mononeuropathy  to  mulOple  mononeuropathy 6+
---NA
7
-+--Mueitpe  monon5ueopaihy 8-+
--Mueitpe  monon5ueopaihy 9
+
-
--Mueitpe  monon5ueopaihy 10
-+--Polyneuropathy
11-+
--Mueitpe  monon5ueopaihy 12
--+
-Mononeuropathy
13+---Polyneuropathy 14
+
+
-
-
Polyneuropathy
AAV : ANCA-associated  vesculitis  ； ANCA : anO-neuiophil  cytoplasmic  antibodies  ； EMG : eleciomyogrphy  ； NA : EMG  was  not  ceried  out  in  those
patients ； " - % : none.
脂谱抗体均阴性。神经病理提示：周围神经的主要病 理改变是出现有髓神经纤维中重度丢失，较多轴索变
性，个别再生簇结构，伴随神经内衣水肿改变，符合急
性轴索性周围神经病的病理改变特点，不同束间病变 分布不均；肾脏病理提示：肾穿刺组织可见30个肾小
球,6个小球缺血性硬化,1个小球细胞纤维性新月体 形成，其余小球系膜细胞和基质轻度节段增生，肾小
管上皮细胞颗粒变性，约25%肾小管萎缩，约25%肾
间质纤维化，小动脉壁增厚伴玻璃样变性。符合肾小
球轻微病变（图3）。

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