儿童血培养规范化标本采集的中国【专家共识】
血流感染（bloodstream infections，BSIs）是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、关节等造成损害，严重者可导致休克、多脏器衰竭、弥漫性血管内凝血，甚至死亡[ 1] 。血培养可为血流感染的临床病原学诊断提供重要依据[ 2] 。由于儿童血容量低于成人，自主配合依从性差，因此，如何规范血培养标本采集、降低污染率，对于血流感染的诊断至关重要。在我国目前对儿童血培养的采集缺乏统一标准和规范，而国外相关指南又难以符合我国的实际需求，因此制定本共识，以便规范儿童血培养标本采集的操作流程，为儿科临床提供血培养规范化采集的参考依据。
一、适用范围
本共识规定了儿童血培养标本采集的要求，适用于对中国儿童患者进行血培养标本采集与运输的指导。
二、术语和定义
血培养：将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基中，在一定温度、湿度等条件下，使微生物生长繁殖的一种人工培养法[ 1,2,3] 。
一套血培养：从同一穿刺点采集一瓶或同时采集多瓶的血液标本[ 4] 。
导管相关血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI)：是指血管内置管定植细菌、真菌后，该菌进一步导致血流感染、菌血症。本共识提及的导管包括中心静脉插管、动脉插管、经过外周静脉的中心静脉插管、血透置管等[ 5] 。
三、血培养指征
进行血培养标本采集的基本原则：当临床医生考虑患儿可能存在血流感染时，应及时进行血培养。与其他年龄段儿童相比，新生儿免疫系统发育不成熟，易于发生血流感染且与其母体感染相关性高，因此本共识对新生儿（0~28 d）和儿童患者（29 d~18岁）可疑血流感染的临床指征进行分别表述。
（一）新生儿（0~28 d）血培养的临床指征
包括新生儿母亲分娩时胎膜早破（≥18 h)、疑似绒毛膜羊膜炎、白细胞增多、C 反应蛋白升高、持续性发热高于38 ℃、孕期生殖道及肛周B链球菌定植；并且新生儿本身具有体温升高或降低，心率、呼吸频率加快，白细胞计数升高（6 h~3 d≥30×10 9 /L，≥3日龄为≥20×10 9 /L）或降低（任何日龄<5×10 9
/L），C反应蛋白升高（出生6 h内≥3 mg/L，6~24 h龄≥5 mg/L，>24 h龄
≥10 mg/L），降钙素原升高（≥0.5 mg/L)，血糖异常，病情不稳定或恶化等临床症状和体征[ 6,7,8] 。
新生儿厌氧血培养的临床指征：包括新生儿母亲分娩时胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、产褥期患腹膜炎[ 4] 。临床患有或疑似新生儿坏死性小肠结肠炎，慢性口腔炎，蜂窝组织炎（尤其是肛周和骶周），腹部或盆腔感染，坏死性软组织感染，不明原因的长期发热并且需氧菌血培养为阴性的新生儿患者。
（二）儿童患者（29 d~18岁）血培养的临床指征
患儿出现一种或者同时具备几种临床表现：常见临床表现为发热（≥38℃）或低体温（≤36℃），出现畏寒或寒战，毛细血管再充盈时间延长，白细胞计数增多（计数>10.0×10 9 /L，特别有"核左移"时）或减少（计数<3.0×10 9 /L）。严重情况下可出现昏迷，呕吐/摄入不足，血压降低，皮肤黏膜出血，淋巴结肿大，多器官功能衰竭，并伴有其他局部感染症状，例如：肺炎、关节炎、脑膜炎、急腹症、尿路感染等症状者。此外，对于有甲氧西林耐药金黄葡萄球菌感染史的患儿，在入院后48 h内应进行血培养[ 6,7] 。
儿童患者厌氧血培养的临床指征包括：腹内或盆腔感染、头颈部感染、脓毒性血栓性静脉炎（例如雷米尔症）和鼻窦炎、软组织坏死性感染、咬伤及穿透伤后的感染、免疫抑制、发热伴中性粒细胞减少症、接受类固醇患者、长期不明原因发热但需氧血培养结果为阴性的患儿[ 6,7] 。
四、采血时机、采血量和套数
（一）采血时机
采集标本的最佳时机为使用抗菌药物之前采集血培养。发热患儿可在寒战或高热前、后采集。若患儿已开始进行抗菌药物，可依据临床的实际情况，在下一次使用抗菌药物之前采集标本。
（二）采血套数和采血量
1．采血套数：
通常情况下建议每次采集2~3套血培养，2~5 d内无需重复采集，特殊情况（怀疑感染性心内膜炎或导管相关血流感染）除外。另外，对于新生儿在体重和总血容量允许的情况下，尽量采集2套血培养（一般每套血培养标本采集1瓶儿童需养瓶，如有可疑厌氧菌感染的临床指征，则需要采集厌氧血培养）；如果新生儿体重和总血容量不允许的情况下，可采集1瓶儿童需氧瓶，并且建议根据临床需要同时进行脑脊液或尿液培养[ 9,10,11] 。
2．采血量：
采血量是影响血培养检验结果的关键因素之一，应按照血培养瓶使用说明书要求的采血量范围，尽可能多收集血量，但不推荐采血量超过该范围。
参照2013年美国传染病学会与美国微生物学学会推荐的采血量和采集套数，结合临床实践，基于患儿体重[ 12,13] ，本共识推荐的血培养采血量及采集套数见表1。
表1 儿童血培养采血量和采集套数
3．血培养标本采集顺序：
使用注射器采集血液且血量充足时，先注入厌氧瓶，再注入需氧瓶。使用蝶翼针采血或采血量不充足的情况下，应先注入需氧瓶且满足血量要求，再将剩余血液注入厌氧瓶[ 10] 。
五、血培养标本采集的标准操作流程
（一）采集前准备
1．采血环境的准备：
为患儿和采血人员提供安静、整洁舒适、适宜操作的采血场所[ 9] 。
2．采血物品的准备：
注入血培养采集前应检查下列物料是否备齐。（1）盘；（2）一次性注射器或蝶翼采血针；（3）根据医嘱准备不同类型的血培养瓶（采集前应检查血培养瓶是否在有效期内、有无裂缝、培养基是否足够、有无变质或者浑浊）；（4）消毒剂（如：70%异丙醇、0.5%葡萄糖氯己定、75%乙醇或含碘消毒剂，根据实际情况用于患者皮肤消毒或血培养瓶盖消毒）；（5）无菌棉签棉球、无菌胶布、止血带、一次性垫巾；（6）一次性医用乳胶手套、快速手消毒剂；（7）利器盒、分类垃圾桶、消毒液；（8）标识血培养瓶的用品。
3．采血人员的准备：
采血人员着装整洁，戴口罩，采血操作前须按照《手部卫生指南》（中国疾病预防控制中心）要求的七步洗手法进行手卫生[ 14] 。
4．核对医嘱与患儿评估：
采血人员认真核对医嘱、检验项目和患儿姓名及住院号/门诊就诊卡号等。评估患儿身体状态、穿刺部位皮肤及血液供应状况。了解患儿是否正在接受影响检
验结果的相关，评估患儿是否处于血培养标本采集的最佳时机。告知患儿或陪同人采血目的、操作方法、配合方法，并取得配合。
（二）血培养标本采集流程
应严格执行血培养标本的无菌采集程序，具体采集流程如下。
1．患儿准备：
在保证安全的情况下，帮助患儿采取舒适的体位。
2．血培养瓶消毒：
去掉血培养瓶外盖，不能打开内盖，用70%异丙醇或75%乙醇浸渍棉签/球擦拭消毒培养瓶顶部（禁用含碘消毒剂），待其干燥[ 6,12] 。
3．静脉穿刺点选择：
选择采血部位到合适的血管，必要时可使用止血带。对于新生儿及小于4个月的婴儿行颈外静脉和头皮浅静脉采血，可采取侧卧位；3岁以上的儿童多行肘正中静脉或贵要静脉穿刺采血，以坐位采血为最佳。
4．采血人员手部消毒：
佩戴一次性医用乳胶手套，使用快速手消毒剂清洁双手1遍，仔细搓擦至手背、手心、手指等各处，1~2 min直至溶液完全挥发即可。
5．患儿皮肤穿刺点消毒：
从选定的静脉穿刺点螺旋向外环形画圈消毒，消毒区域直径达3 cm以上。每一次擦拭都使用新的棉签，总擦拭时间为1~2 min，待擦拭部位干燥后进行皮肤穿刺。具体消毒剂选择与消毒步骤如下[ 6] 。
2个月以内（含2个月）患儿：70%异丙醇消毒后自然干燥；或75%乙醇棉签/球消毒30 s后，再用第二个75%乙醇棉签/球擦拭[ 6] ，等待完全干燥。

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