第二节  硬脊膜外阻滞
⏹概念：   硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔
✓使部分脊神经阻滞的麻醉方法
⏹麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。
⏹采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。
【分    类 】
✓1. 高位硬膜外阻滞：于C5~T6间穿刺，以阻滞颈部和上胸段脊神经。适于甲状腺、上肢或胸壁手术。
✓ 2. 中位硬膜外阻滞：穿刺部位在T6~T12间，常用于腹部手术。
✓ 3. 低位硬膜外阻滞：穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。
✓ 4. 骶管阻滞：经骶裂孔穿刺，阻滞骶神经，适用会肛门及会阴部手术。
单次法:（少用）
连续法:
✓延长麻醉作用时间
✓显著提高硬膜外阻滞的控制性和安全性
【 作用机理】
(一）局麻药作用部位
✓椎旁阻滞(椎间孔内的神经鞘膜远较椎管内的神经鞘膜为薄，易于为麻醉药所渗出入）
✓经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根；
✓局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”脊麻
（二）局麻药在硬膜外的扩散
✓1、局麻药容量和浓度：
✓2、局麻药注速：一般 0.3~0.75ml/s为宜
✓3、体位：
✓4、身高：
✓5、年龄：
✓6、妊娠：药量仅为未孕1/3。
✓7、动脉硬化：
✓8、其它：
（三）硬膜外间隙压力
⏹观点：
颈胸部硬膜外间隙负压系胸膜腔负压通过椎间孔传导而来，故颈胸段较腰部负压显著。
腰部负压不可能是胸膜腔传导而来，可能是穿刺过程硬膜被推开的结果。
⏹负压影响因素：
咳嗽、屏气、妊娠（  ）
侧卧位、分娩宫口开全时（  ）
（四）硬膜外阻滞的影响
1、CNS：一过性csf增加，注药速度过快可引起头晕，局麻药大量注入静脉丛引起惊厥，长时间药物累积可引起精神症状和幻觉。
2、心血管系统：节段性阻滞交感N引起阻力血管和容量血管扩张，平面过高引起心交感Nf麻痹，心率  射血能力   
3、呼吸系统：阻滞平面高度，运动神经阻滞。（T8以下无影响，T2~4或颈部膈肌受累，肺活量下降）故高位硬外局麻药浓度宜低。
4、内脏作用：主要硬膜外引起低血压而产生变化。
5、对肌肉张力：有松驰作用。
  中枢神经系统:
    ▼注药后一过性csf pressure↑（过速→一过性
        头晕）.
    ▼局麻药逾量或注入V丛→大量局麻药进入循
        环 →惊厥(convulsion).
    ▼连续法→较长时间内累积性吸收→精神症状
        (psychological symptom)、幻觉(illusion).
呼吸系统：
▲阻滞平面的影响(effects of level of blockade)：
    The level of sensory blockade＜T8→呼吸功能无明显影响.
　The level of sensory blockade ≥T2-4→膈N（diaphragm nerve)抑制→肺活量(vital capacity)↓.
▲局麻药种类、浓度的影响: 利多、布比影响小
▲年老、体弱、久病者→平面过高→通气储备不足: 注入
▲其他因素:手术操作、辅助用药、体位等
对内脏影响：
主要低血压造成的影响
肌肉张力:
      运动N阻滞不全,但仍有肌松作用. 
        ▲反射性松弛：传入Nf被阻滞.
        ▲局麻药吸收后→选择性阻滞运动N末梢.
 三、硬膜外阻滞的临床应用
    硬麻优点
undefined可产生从颌下至足部任何脊N的阻滞.
undefined可根据手术部位选择不同穿制点.
undefined对循环扰乱轻，发生过程较慢，机体有时间代 偿→可考虑用于一般情况差、某些脏病人甚至老年人.
undefined肌松好—适用于腹部手术.
undefined局麻药浓度恰当时,可施高位硬麻→不致于呼吸肌麻痹→  适用于胸部、上肢或颈部
手术.
undefined可任意延长麻醉时间,可进行术后镇痛.
undefined术中病人神志清醒,对代谢及肝肾功能影响小，术后并发症少,易护理.
undefined所需器械简单.
    硬麻缺点
  操作技术上难度大，要求高
  一旦误将药物注入 蛛网膜下腔→短时间内出现全脊麻→呼吸停止，神志消失，BP↓↓→抢救不及时，因缺O2死亡.
(一)  适应证与禁忌证：
【 适应证 】
主要适用于腹部以下的手术
也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术
硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；
硬膜外腔注药应用于疼痛。
【 禁忌证 】
  ★穿刺部位感染
  ★脊柱严重畸形
  ★全身肝素化—出血
  ★CNS疾患
  ★休克—血容量基本纠正后可行小剂量分次给药.
  ★严重贫血、心功代偿不全慎用
(二)麻醉前访视和麻醉前用药
⏹术前访视：病情和手术要求、穿刺部位、选择局麻药剂量和浓度、检查循环呼吸系统代偿能力、脊柱、穿刺部位感染、麻醉药过敏史、凝血功能、水和电解质紊乱
⏹麻醉前用药：类和苯二氮卓类、阿托品、镇痛药、神经类
(三)局麻药选择：
◆常用药物：利多卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因
  ◆ 药物种类:
✓利多卡因：
      作用快、穿透弥散强、阻滞完善，常用1~2    %，成人一次最大剂量400mg、快速耐药
✓丁卡因：
        0.25~0.33%，用药后10~15痛觉减退，20~30min作用完全，维持3~4小时，一次最大用量60mg。
✓布比卡因：
      0.5~0.75%，4~10min起效，15~30min作用完全，维持4~7小时，肌松只有在0.75%才满意。
✓左旋布比：心脏毒性低
✓罗哌卡因：0.5~0.785%，必要时可达1%。
(四)应用局麻药注意事项:
  ◆局麻药中加用肾上腺素：
        减缓局麻药吸收速度、延长作用时间，局部轻度血管收缩，
        无明显全身反应. 常用1:20万(高血压病人禁用).
  ◆局麻药浓度选择:
        决定硬膜外阻滞范围的最主要因素——麻醉药容量.
        决定硬膜外阻滞深度和作用持续时间——麻醉药浓度.
  ◆局麻药的混合使用：
              起效快+起效慢                    潜伏期短
                                            混合→
              长效+短效                            维持时间长
              常用:1%Lidocaine+0.15%-0.2%Dicaine+1:20万 Adr
  ◆注药方式:
    ●注射试验量(test dose):3-5ml.
        目的:排除误入蛛网膜下隙的可能.
    ●注入增加量(incremental dose):注入试验量5-10min，
        如无腰麻征象 →可每隔5min注入3-5ml，直至阻滞
        范围满足手术要求.
  ●追加维持量(maintain dose):首次总量的1/2—1/3.
(五) 硬膜外间隙穿刺术
  穿刺点选择：
      取支配手术范围中央的脊N相应棘突间隙.  连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低1~2个棘突间隙
    体表定位标志:  ★颈部最大突起的棘突为C7.★两侧肩胛冈连线为T3.
                    ★两侧肩胛角连线为T7. ★两髂嵴最高点连线为L4 or L3-4.
  硬膜外间隙的确定:
    ◆阻力突然消失(sudden loss of resistance)：突破黄韧
        带时阻力顿时消失的 “落空感(pop)”,注入空气、盐
        水无阻力 .
    ◆负压(negative pressure)现象:悬滴法、玻管法.
(六) 连续硬膜外间隙穿刺术
消毒：
术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。
穿刺方法
直入法、侧入法
（1）直入法：
    取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。

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