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;. 脑脊液置换术
(一)作用原理
注入通过腰穿反复排行脑脊液,同时以等量无菌生理盐水注入蛛网膜下腔,以加快蛛网膜下腔积血的清除,降低颅压,减轻对脑膜和神经根的刺激,促进血管活性物质的排除,能迅速缓解头痛和脑膜刺激征,减少脑血管痉挛和脑积水的发生。同时因注入生理盐水,使颅内压保持相对稳定,又稀释了脑脊液,如果还向椎管内注入地塞米松,可起到减少渗出,预防蛛网膜粘连,有助于减轻脑水肿的作用。
(二)操作方法
一般在发病后1~5天内进行,实施步骤:①术前半小时先给甘露醇和/或速尿降低颅内压;②常规腰穿;③腰穿成功后先测初压,而后缓慢放出脑脊液5~10ml,再向椎管内注射无菌生理盐水或人工脑脊液5~10ml,如此间隔2~3分钟重复一次,使置换总量达到20~30ml,根据需要可达50~60ml,最后1次注入地塞米松或抗生素生理盐水。每隔1~2天置换一次,一般不超过7次。亦可进行不等量置换,即注入总量较放出总量少5~10ml。
(三)注意事项
1.基础要在一般的基础上置换,如蛛网膜下腔出血时的镇痛、脱水降颅压、抗纤溶药物及抗感染等。
2.灭菌消毒除严格无菌观念外,熟练操作,变换穿刺部位以减少同一椎间隙的穿刺,可以防止和减少感染,也有利于防止脑脊液漏的发生。
3.体位注意轻度缓慢转变体位,身体尤其头颅不宜过度弯曲。
4.放液速度用细穿刺针(7号),放液速度宜慢,放液过多过快时,易导致低颅压,影响颅内环境的稳定。
5.置换量一般等量置换,一次置换量不宜超过50~60ml。椎管内注射也要缓慢。
6.术中监测术中严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔大小,一旦病情恶化,立即停止放液。
(四)适应症及禁忌症
1.适应症①蛛网膜下腔大量出血,头痛剧烈,脑膜刺激征明显,一般止痛剂无效;②蛛网膜下腔出血者,意识障碍在发展而又无偏瘫体征时;③脑室出血进入蛛网膜下腔或蛛网膜下腔出血合并脑室出血,尤其中脑导水管以下积血时。
2.禁忌症①深昏迷、呼吸困难、高热的患者。②有颅内血肿、占位病变、中线移位或脑疝表现者。③首次腰穿压力低于正常、头痛剧烈者,提示枕骨大孔疝的可能,不宜采用。④急性梗阻性脑积水。
(五)并发症
按照严格的操作方法,掌握好适应症,通常是安全的,可能出现的并发症:①颅内感染,如脑膜炎等;②偶有诱发脑血管痉挛、脑积水、暂时性截瘫甚至脑疝死亡者。
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