作者单位:430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科(王良)；泌尿外科(刘征)
通信作者：王良,E-m a i l:w a n g6@t j h.t j m u.e d u.c n ㊃专家论坛㊃
泌尿外科医生需要知道的膀胱癌磁共振成像和V I-R A D S评分王良刘征
d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.06.001
膀胱癌严重威胁着人类健康，具有高患病率㊁高复发率㊁高死亡率的特点[1]㊂膀胱癌的诊断方法很多，包括临床表现㊁影像学检查㊁膀胱镜检查及活检㊁尿细胞学检查和尿液标志物检测等㊂其中，超声㊁C T和M R I等影像学检查对于膀胱癌的诊断和分期十分重要㊂由于M R I对软组织具有很好的分辨率，能够准确显示膀胱及膀胱肿瘤局部解剖结构和组织层次，因而成为膀胱癌诊断和局部分期的可靠工具㊂2018年，在欧洲泌尿外科学会㊁欧洲泌尿影像学会和日本腹部放射学会支持下,P a n e b i a n c o 等[2]开发了基于多参数磁共振成像(m u t i p a r a m e t-r i c m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,m p M R I)的膀胱影像报告和数据系统(v e s i c a l i m a g i n g-r e p o r t i n g a n d d a t a s y s t e m,V I-R A D S)，用于规范膀胱癌的影像采集㊁诊断和局部分期㊂由于膀胱肿瘤的分期，尤其是区分肌层浸润性膀胱癌(m u s c l e i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r,M I B C)和非肌层浸润性膀胱癌(n o n-m u s c l e i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r,NM I B C)决定了方式的选择和预后[3]，因此放射科医生和泌尿外科医生了解膀胱癌M R I和V I-R A D S评分至关重要㊂
一㊁膀胱癌分期及M R I表现
vim命令列间编辑膀胱壁包含黏膜和黏膜下层㊁固有肌层及浆膜层㊂依据膀胱癌侵犯的层次不同，可分为NM I B C 和M I B C㊂其中,NM I B C进一步分为T a(非浸润性乳头状癌)㊁T i s(原位癌)和T1期(固有层浸润); M I B C进一步分为T2a(侵犯浅肌层)㊁T2b(侵犯深肌层)㊁T3a(显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织)㊁T3b (肉眼见肿瘤侵犯膀胱周围组织)㊁T4a(侵犯盆壁或腹壁)㊂
M R I具有极佳的软组织分辨能力，可以识别肿瘤和膀胱壁的结构㊂尿液在T2加权成像(T2W I)上呈高信号㊂黏膜层在T2W I和弥散加权成像(DW I)上均不显示，在动态对比增强成像(D C E-M R I)上呈现早期增强，为高信号线㊂固有肌层在T2W I上显示为低信号线，在DW I和表观扩散系数(A D C)图上显示为中等信号线，在D C E-M R I上表现为晚期和进行性增强㊂膀胱癌多为膀胱内病灶，在T2W I上呈稍高信号影，强度介于尿液和肌肉之间；在DW I上表现为高信号，而在D C E-M R I上表现为早期强化病灶㊂
二㊁膀胱M R I检查
MR I是膀胱癌分期的有效工具㊂M R I可检出膀胱癌病灶㊁区分肌层浸润性和非肌层浸润性病变㊁评估膀胱周围的脂肪㊁区域淋巴结受累以及盆部转移情况㊂2018年提出的V I-R A D S对膀胱癌M R I 的采集方法和图像解读提出了指导性建议[4]㊂
在对膀胱肿瘤进行M R I检查时，建议使用高场强(1.5T或3.0T)MR I设备和多通道相控阵外表面线圈，以获得适当的软组织分辨率和信噪比㊂患者最好在检查前2周内未进行膀胱肿瘤电切㊁膀胱活检或膀胱灌注㊂在检查前，为了使膀胱适度充盈，患者可在检查前憋尿1~2h，或者按照患者的耐受程度在检查前30m i n内饮用500~1000m l 水㊂此外，为避免肠蠕动引起运动和敏感性伪影，在检查前可给予解痉药物㊂
采集的m p M R I图像至少应包括多平面T2W I㊁DW I和D C E-M R I㊂此外，自旋回波T1W I可用于确定膀胱的出血和凝块以及骨转移㊂同时,F O V应该足够大，应包括整个膀胱㊁尿道近端㊁盆部淋巴结及前列腺或子宫㊁卵巢㊁输卵管和阴道㊂T2W I通常以二维(2D)快速自旋回波(F S E)或涡轮自旋回波序列获取轴位㊁冠状面㊁矢状面中至少两个平面的非压脂图像㊂三维(3D)自旋回波采集可以用作2D采集的补充㊂对于2D-F S E，建议层厚为3~4mm，以在保持信噪比的同时使空间分辨率最大化㊂DW I 在膀胱m p M R I检查中起着重要作用㊂建议采用轴位和矢状/冠状面自由呼吸自旋回波平面回波成像序列并结合频谱脂肪饱和技术㊂建议采用高b值(800~1000s/mm2)来获得膀胱癌与周围组织的高对比度㊂D C E-M R I可以采用脂肪抑制的2D或3D梯度回波序列T1W I㊂在注射钆基造影剂(按
0.1mm o l /k g 体重的剂量,1.5~2.0m l /s 的速率注射)前后进行影像学检查，然后用20m l 盐水冲
洗㊂注射对比剂后30s 采集初始图像，以30s 的间隔再进行4~6次采集，以显示膀胱壁内层的早期增强和肿瘤增强㊂
三㊁V I -R A D S 评分
V I -R A D S 评分是依据膀胱肿瘤在T 2W
I ㊁DW I 和D C E -M R I 序列的特点各自给出评分，最后汇总为5分量表，用以评估膀胱癌侵入固有肌层的可能性㊂V I -R A D S 评分1分提示极小可能浸润肌层,2
分提示不太可能浸润肌层,3分提示浸润肌层可疑,
4分提示很可能浸润肌层,5分提示极可能浸润肌层
并侵犯至膀胱外㊂T 2W I 是基础序列，主要序列是DW I (第一)和D C E -M R I (第二，特别用于在DW I 图
像不理想的情况下)㊂首先基于T 2W I 显示的组织形态结构，评估固有肌层的完整性，而后主要基于
DW I 和D C E -M R I 确定肌层有无受侵犯㊂表1中
描述了肿瘤在T 2W I ㊁DW I 和D C E -MR I 的特点和相应的V I -R A D S 评分㊂
表1 M R I 各序列的V I -R A D S 评分
V I -R A D S 评分
T 2W
I D C E -M R I
DW I
1分
肿瘤腔内生长，有或无蒂，可伴壁内膜层增厚，固有肌层T 2W I 呈连续无中断低信号线，提示肌层完整㊁无破坏(癌灶<1c m )
固有肌层未见早期强化(对应于T 2W
I 1分病灶)
固有肌层DW I 呈连续无中断中等信号，肿瘤在DW I 上呈高信号,A D C 图上呈低信号，有或无蒂，可伴DW I 低信号，壁内膜层增厚(癌灶<1c m )
2分
有蒂的外生性肿瘤，伴或不伴内膜层增厚；或无蒂的宽基底肿瘤，伴内膜层增厚呈T 2高信号㊂固有肌层T 2W
I 呈连续无中断低信号线，提示肌层完整㊁无破坏(癌灶>1c m )
固有肌层未见早期强化，内膜层呈早期强化
(对应T 2W
I 2分病灶)固有肌层DW I 呈连续无中断的中等信
号，有蒂的肿瘤在DW I 上呈高信号,
A D C 图上呈低信号，蒂呈DW I 低信号，伴或不伴内膜层增厚(DW I 低信号)
；或无蒂的宽基底肿瘤，伴内膜层增厚呈
DW I 低或中等信号(癌灶>1c m )3分3分不符合V I -R A D S 2分评分标准，无蒂的外生性肿瘤，或宽基底肿瘤不伴内膜层增厚，但固有肌层T 2低信号无明显破坏
不符合V I -R A D S 2分
评分标准，但固有肌层低信号无明显破坏
不符合V I -R A D S 2分评分标准,
但固有肌层低信号无明显破坏
4分固有肌层T 2低信号线中断，提示中等信号肿瘤组织延伸至固有肌层肿瘤早期强化延伸至固有肌层
DW I 上的高信号与A D C 图上的低信号延伸至固有肌层
5分
中等信号肿瘤组织延伸至膀胱外脂肪，提示整个膀胱壁和膀胱外组织的浸润
肿瘤早期强化延伸至整个膀胱壁和膀胱外脂肪
DW I 上的高信号与A D C 图上的低信号延伸至整个膀胱壁和膀胱外脂肪
V I -R A D S 评分在国内外均已得到验证,
在预测膀胱癌肌层浸润风险方面具有较好的准确性和可重复性[5]
㊂一项纳入了548例患者的分析显示,
当V I -R A D S 评分分别为1㊁2㊁3㊁4㊁5分时,M I B C 所占比例分别为0.0%㊁5.9%㊁57.8%㊁90.9%㊁
96.6%[6]
㊂近期的一项纳入1770例患者的荟萃分析则显示,V I -R A D S 的敏感性㊁特异性和曲线下面积分别为0.83㊁0.90和0.94[7]㊂
m p M R I 和V I -R A D S 除了用于膀胱癌的诊断和分期，还可用于帮助筛选哪些患者需要进行二次电切㊁评估效果以及监测随访㊂D e l G i u d i c e
等[8]对初次电切后诊断为高危NM I B C 的患者进行
了研究，结果显示V I -R A D S 预测二次电切后存在肌层浸润的敏感性和特异性分别为85%和93.6%㊂
因此,V I -R A D S 评分将来有助于识别和区分需要或
者不需要二次切除的高风险的N M I B C ㊂对于M I B C ,
M R I 可用于评估新辅助化疗的有效性，用于指导个体化㊂D C E -M R I 作为完全病理反应的标志物，只要膀胱壁持续早期增强，就可怀疑反应较差㊂
DW I ㊁A D C 图及D C E -M R I 参数的半定量和定量分
析可能有助于预测对新辅助疗法的反应且评估残留肿瘤㊂而对于需要频繁膀胱镜检查以发现可能复发的NM I B C 患者,M R I 可被选择用作无创随访㊂外科手术以及膀胱灌注所引起的炎症和纤维化常引起膀胱壁不规则增厚，这些与相关的效应可被误认为是T U R B T 后膀胱癌复发或残留肿瘤，而D C E -MR I 是正确区分相关的效应和膀胱癌复发或残留肿瘤的可靠技术㊂
综上所述,M R I和V I-R A D S在膀胱癌的诊断㊁分期和随访监测中起着重要的作用㊂放射科和泌尿外科医生很好地理解膀胱癌M R I和V I-R A D S评分，对于膀胱癌患者的诊疗至关重要㊂
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C a n d i d a t e f o r R e p e a t e d T r a n s u r e t h r a l R e s e c t i o n[J].E u r
U r o l,2020,77(1):101-109.
(收稿日期:2020-12-04)
(本文编辑：熊钰芬)
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