外科手术新术式
文章编号：1005-2208（2012）06-0453-03
低位直肠癌外科新术式：提肛肌外
腹会阴联合切除术
叶颖江，王
杉
【编者按】直肠癌行腹会阴联合切除术后一个不容忽视的问题是：直肠癌伴有较高的环周切缘阳性率（13.0%~36.5%），局部复发率高、预后差。相比之下，施行前切除术直肠癌环周切缘的阳性率较低（5.5%~22.3%）。近年来欧洲外科医生开展了提肛肌外腹会阴联合切除术（extra-levator abdominoperineal excision ，ELAPE ），按照直肠系膜平面和提肛肌外平面两平面方法行低位直肠癌手术，已有环周切缘阳性率为0的报道，同时术中标本穿孔发生率降低，这是令人鼓舞的成绩。目前，关于ELAPE 文章越来越多，而且欧洲成立了ELAPA 研究小组，其中包括最早提出直肠癌和结肠癌环周切缘的英国病理学医师Quirke 和West ，首先提出全直肠系膜切除（TME ）手术的英国外科医师Heald 和最早提出直肠癌柱状切除术的瑞典外科医师Holm 等世界著名结直肠癌专家。2011-2012年欧洲几乎所有
涉及结直肠癌外科的会议均有ELAPE 相关的盆底解剖、手术演示、病理分析等内容的专场报告。Quirke 在2011年写给香港肠胃学会的信中提到，结直肠癌现代外科包括联合或不联合血管高位结扎的TME 、全结肠系膜切除和ELAPE 。ELAPE 有望成为局部进展期低位直肠癌的推荐手术方式。
为帮助本刊读者了解该术式，我们特邀请叶颖江、王杉教授撰文，希望对外科同道有所借鉴、启发。
（本刊编辑部）
【摘要】腹会阴联合切除术（APE ）和全直肠系膜切除（TME ）明显改善了直肠癌病人的预后。然而，与直肠癌前切除手术（AR ）相比，低位直肠癌的环周切缘（CRM ）阳性率和术中穿孔（IOP ）的发生率仍然很高，这是导致复局部发率高的重要因素。提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE ）可明显降低CRM 阳性率和IOP 发生率，增加局部根治性。在欧洲，ELAPE 被认为是低位直肠癌的外科新理念。ELAPE 手术要求在会阴区沿提肛肌外侧平面操作，腹部手术遵循TME 原则。明确解剖标志和操作原则可缩短外科医生的学习曲线。
【关键词】直肠癌；提肛肌外腹会阴联合切除术中图分类号：R6文献标志码：A
margin rateNew surgical conception of management for low rectal cancer:extralevator abdominoperineal excision
YE
Ying-jiang,WANG Shan.Department of Gastroenterological Surgery,Peking University People ’s Hospital,Beijing 100044，China
Corresponding author:WANG Shan,E-mail:shwang60@sina Abstract
The widespread adoption of the abdominoperineal
excision (APE)and total mesotectal excision for rectal cancer
has led to significant improvements in oncologic outcomes.
However,the rate of circumferential resection margin (CRM)involvement and the incidence of intraoperative perforation (IOP)of APE for lower rectal cancer are still higher than those of anterior resection (AR)for higher rectal cancer.Extralevator abdominoperineal excision (ELAPE)for low rectal cancer has been introduced to decrease CRM and IOP and improve local radicality.ELAPE is recognized as a new concept for
management of lower rectal cancer in Europe.ELAPE should be performed on the extralevator plane
based on the principles of TME.Understanding anatomic landmark and operation principles can shorten the learning curve of surgery.Keywords rectal cancer ；extralevator abdominoperineal
excision (ELAPE)
低位直肠癌通常是指距肛门6cm 以内的直肠肿瘤，由于其位置低、操作空间狭小常造成手术操作困难，术式的选择也成为研究热点［1］。腹会阴联合切除术（abdominoper-ineal resection，APE ）是低位直肠癌的主要术式，该术式经腹和会阴两个途径进行，并在腹壁行结肠永久造口。随着医学科学的发展（如新辅助放化疗的应用、超声刀等新型手术器械的使用及手术技术的改进），直肠癌手术保肛率逐渐上升，接受APE 病人的比例逐渐下降［2］。英国的癌症登记系统显示，接受APE 的直肠癌病人由1998年的30.5%降至2004年的21.2%［3］。但是对于肿瘤位置过低、肿
作者单位：北京大学人民医院胃肠外科，北京100044通讯作者：王杉，E-mail：shwang60@sina
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