零件提交保证书
零件名称                           , 零件号                                        
图纸编号                            ，组织零件编号：                               
工程图样更改等级                       日期           
附加工程更改                           日期                                     
安全和/或政府法规  □是 □否         
采购订单号              重量                    kg
检查辅具编号                          检查辅具工程更改等级              日期             
组织制造厂信息                              提交顾客的信息 
                                                                                   
组织名称和组织代码                          顾客名称/部门
                                                                                   
街道地址                                    买方名称/买方代码                                       
                                            适用范围                       
： 
材料报告：
该部件是不是含有任何限制的或需要报告的物质?      □ 是  □ 否    □N/A
通过IMDS报告或用顾客规定的其它表格报告:                                       
塑胶件是否已标注相应的ISO标注编码?            □ 是  □ 否    □N/A
提交原因
□首次提交                                □改为其它选用的结构或材料
□工程更改                                □供方或材料来源更改
□工装:转移、更换、整修或添加              □零件加工过程更改
□偏差校正                                □在其它地方生产零件
□工装停止使用期超过一年                  □其它（请说明）                       
要求的提交等级 (选择一项)   
□ 等级1——只向顾客提交保证书(若指定为外观项目,还应该提交外观件批准报告)
□ 等级2——向顾客提交保证书及产品样品以及有限的支持数据
□ 等级3——向顾客提交保证书及产品样品以及全部的支持数据
□ 等级4——向顾客提交保证书以及顾客规定的其它要求
□ 等级5——保留在组织制造场所,供评审时使用的保证书及产品样品以及全部的支持数据
提交结果 
结果: □尺寸测量      □材料和性能试验    □外观标准      □统计过程数据
这些结果满足所有设计记录要求:  □  是、 □否(如果选择“否”应解释)                     
成型模/多模腔/生产过程                                   
声明 
    我在此声明,本次提交所使用的样品是我们的代表性零件;且已符合适用的生产件批准的要求。此外,我还保证这些样品是以      件/      个小时的生产速率制造出来的。同时保证所有符合性证明文件都已归档备妥,以供评审.与本声明差异的地方我已在下面作了说明。
解释/说明:                                                                           
每种顾客的工装是否都已适当地加标签和编号? □  是、 □否
经授权的组织代表签字:                                    日期             
印刷体姓名                    电话号码            传真号码           
职务                  E-mail:                                                       
                                    以下仅供顾客使用 (若适用)
零件保证书处理意见:  □批准    □拒收    □其它                 
顾客签字:                              日期:                                                                                       
印刷体姓名                            顾客跟踪编号(可选项):                       
1991年7月                在零件在用期间,本文件的原始件必须保留在        选择项:顾客跟踪
                                供方处(见术语)。                                编号:#                   
PSW填写说明
零件信息
1. 零件名称
2. 顾客零件编号: 工程部门签发的最终零件名称和编号。
3. 组织的零件编号:若零件编号是由组织制定的.
4. 所示图纸编号:规定提交的顾客零件编号的设计记录.
5. 工程图纸更改等级和批准日期:说明更改的版本和提交日期。
6. 安全和/或政府法规: 若零件图上注明为安全/法规项,则选择“是”,否则选“否”。
7. 采购订单代号: 依据合同/采购订单填入本编号。
8. 零件重量: 填入用千克表示的零件实际重量,精确到小数点后四位。
9. 检查辅具代码和变更等级日期: 如果顾客有要求,填入检具编号和变更等级和日期。
组织制造厂信息
10. 组织名称和组织代码:填入在采购订单上指定的制造厂名称和代码。
11. 组织制造厂地址:填入零件生产地的完整的地址。
提交顾客的信息
12. 顾客名称/部门: 填入公司名称和分部或组织。
13. 采购人姓名/代码:填入采购人员名称和代码。
14. 适用范围:填入年型、车辆名称、或发动机、变速器等。
材料报告
15．受关注物质的信息：填入“是”、“否”或“N/A”
16．IMDS/顾客的其它表格：圈出“IMDS”或顾客的其它表格。如果是通过IMDS提交的，需填写模块号，版本号和创建日期。如果是用顾客规定的其它表格提交的，填入顾客签收日期。
17．聚合物标识：填入“是”、“否”或“N/A”
提交原因
18.  选择合适的项目,并在相应方框上划“√”,在“其它”栏上加注细节说明。
提交等级
19.  标明由顾客要求的提交等级。
提交结果
20. 选择合适的项目,并在相应方框上划“√”,包括尺寸、材料试验、性能试验、外观评价和统计数据。
21. 选择合适的项目,并在相应方框上划“√”，如果是“否”，应在下面“说明”栏中进行解释
22. 如果生产零件是采用一个以上的多模腔、成型模、生产过程，这时必须填入特定的多模腔、成型模、生产线的名称或代号。
声明
23.填入有效生产过程产出的零件数量。
24.解释/说明：填写任何和提交结果有关的解释内容或任何有违声明的事项，可加附面说明说细内容。
25．顾客工装的标识和编号：顾客所属的工装，是否根据ISO/TS16949的要求或顾客特殊要求进行了标识。回答“是”或“否”。
26．经授权的组织代表签名：
组织责任人在确认所有结果都符合顾客要求并且所有相关文件都准妥后,必须在声明上签字,并填上自己的职务、电话号码和传真号码和E-mail地址。
仅供顾客使用  提交的东西不能更改不填。

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