*您的称呼：
□先生
□女士
□博士
认证名称认证号码
获证日期
考试地点北京  / 广州  / 上海 / 深圳 /
您只能提出一种减免要求。
请您认真阅读相关手册，如果您未能满足全部的资格要求，您将不能参加注册考试。各项考试资格的相应规定，请参考ASQ网站详细规定。
年          月          日
中专毕业证书/大专毕业证书/学士学位/硕士学位/博士学位
您申请到达的邮戳或传真日期必须在所选培训的计划开课日两周前
ASQ 网站公开
的培训参考时间，选择期望的培训时间段，我们将尽可能按顺序安排。
❺培训日期/地点
以上学历中您获得的是
(请选择其一)
份
请完成下列表格，表明您目前获得的最高学位或证书。非学位教育或未完成的学位计划不在其内。
国际申请者必须提供相关文件，证明教育经历的等同性。
❷ 个人信息 （请您务必以正楷填写详细资料）
注意：如果您已经获得ASQ 的某项认证，请提供您的认证号码，无须填写您的工作经历。❹ 教育背景
ASQ 培训/认证/会员申请表              2011-07-27
如果您不是会员，无须填写
❶  ASQ 会员号码
注：个人信息*必填项， ASQ将对您的个人信息保密；如果您在未成为ASQ会员之前作为访客身份登录ASQ网站使用的邮箱请不要与申请ASQ会
员以及考试的邮箱重复。
期
月__日
❸ 工作经历
❻ 考试日期/地点
注：您只有一次更改考试日期的机会，改期费用为人民币500元.如果您改期后，依然未能如期参加考试，所有考试费用不予退还
您申请到达的邮戳或传真日期必须在报名截止日期前并且收到考试费用，否则将被自动受理为申请下一次的考试日期。请您根据附表选择参加考试的日期。
➑ 会员申请
工作职称
所在单位员工人数
如果您是由其他ASQ 会员推荐的，请填写他/她的资料
会员姓名
会员号码
请选择您欲申请的会员类型和服务（请仔细阅读并参照附
1.
会员类型
（共计）
□我希望定期收到ASQ 关于新的产品，服务和最新活动的邮件□我希望定期收到中国地区ASQ 公司的邮件□我希望定期收到中国地区网上ASQ 的信息您是否已经（请自我检查，必须满足以下条件才能完成报名程序）
□我希望每月能够收到质量发展杂志电子期刊□请将我的名字从ASQ 传真推广的名单中去掉
➒ 总费用 (请参照后页相关考试费用说明填写)
申请人签名 (请打印)申请日期
个人免费网站申请注册发票抬头
注意： 发票抬头处必填，如发生错误发票概不退换
请您参照附表选择其他项目的培训/考试，并正确填写汇款金额
请将本申请递交(扫描并发送至）:Email ：cert@asq
请您随附一份简历或填写下列工作经历（以最近的经历向前递推），供职时资深与特别会员  （1380
元）企业会员        （10000元）
请参考参照表
请参阅附表的选项和费用规定.如果此处空格不够您填写.请附加一
如果您想成为会员，请将➑中总费用与考试、培训等费用一起交纳。付款方式仅限
于支票(北京地区)及银行转账，恕不接受现金。
2.ASQ 论坛/版块 (请填入您想加入的论坛/版块编号)
专业会员        (1380元)初级会员        (800元)学生会员        (270元)3. 订阅ASQ 期刊 (请填入您想订阅的期刊编号)
□我希望收到ASQ快讯和专为会员提供的电子新闻。其中包括最近的和ASQ产品及服务的信息(仅限专业会员和初级会员)ASQ 与会员联络的基本方式是邮件。请选择接收这些能够提供给你们需要的信息
的邮件，以便最大程度地享有你们的权益。汇款银行/分行4.订阅印刷版ASQ 《质量进展》杂志(仅适用于初级会员)
汇款人姓名/公司拨款发票抬头（请打印）
水单号
❼ 个人声明
无论是否为ASQ 会员，所有获证人员必须严格遵守ASQ 行为道德准则(请参阅ASQ 道德准则，电子版可从www.asq 下载)
“本人已经阅读并理解了关于认证规则的规定，本人同意遵守此类规则及ASQ 道德准则。保证不以任何形式讨论或泄露考试内容。本人确定该申请中的全部信息是真实准确的。”
□ 交纳了申请费用
□ 提供了身份证复印件□ 提供了学历证明复印件□ 提供了在职证明复印件□ 完成并签署了本申请
户  名：阔利特技术（北京）有限公司开户行：中国银行北京东三环中路支行帐  号：3350 5601 7059
申请人签字
2011年ASQ认证考试计划及费用2011-Dec.-12

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