百令胶囊联合环抱素A难治性肾病综合征对血清炎症因子、肾功能的影响
王仁伴①胡文雯①张一帆①
难治性肾病综合征（refractory nephritic syndrome,RNS）是指经激素后无效，或存在激素依赖，或激素抵抗以及不耐受难以继续激素给药的原发性肾病综合征，是目前临床最棘手、预后较差的慢性肾病73。且久治不愈易发生感染、急性肾衰竭、蛋白质代谢紊乱等严重并发症，危及患者健康安全7」。环抱素A（3y closyorino A,CsA）是肾病综合征（nephritic syndrome,NS）的二线药物，而对于儿童NS、对激素依赖、频繁复发或传统免疫抑制剂抵抗、依赖甚至无效的RNS也可作为一线药物，但因个体差异较大，需要监测血药浓度，才可降低毒副反应7>4］。近几年，中药联合西药多靶点RNS成为临床研究的热点，也取得显著的效果7］。百令胶囊是我国自主研发的胶囊类虫草制剂，具有补肺肾、益精气效果，且研究显示其有助于提高机体免疫力、抗菌消炎、抗肿瘤等作用，对肾脏疾病、尿路感染等多种疾病起到良好的效果7］。而本次主要研究百令胶囊联合环抱素A对RNS患者肾功能影响、临床疗效及作用机制，为临床提供理论依据，现报道如下。
资料和方法
0临床资料选取该院2217年08月~2216年09月收治的139例难治性肾病综合征患者随机数字表法分为对照组、研究组各78例。该研究按前瞻性、随机、单中心临床研究，获该院伦理委员会协商批准。其中，对
照组男40例，女36例；年龄23岁~65岁，平均（4/56±10.34）岁；病程0.5~5年，平均（4.05±0.62）年；研究组男39例，女39例；年龄22岁~68岁，平均（42.37±14.40）岁；病程0~5年，平均（4.03±0.38）年；两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.45）。
4纳入排除（、）患者符合《中国成人肾病综合征免疫抑制专家共识》73有关RNS的诊断标准；（2）24h尿蛋白定量>3.5/L，血清白蛋白<30.4/L；（3）年龄》22岁；（4）肾小球滤过率>62ml/min，血肌酹<183p m//L;（5）患者自愿签署知情同意书。
3排除标准（、）精神疾病患者；（2）存在严重过敏史;（3）合并造血功能障碍、免疫系统疾病者;（4）恶性肿瘤者；（5）妊娠哺乳期。
4方法两组患者均给予常规抗感染，控制蛋白尿，降血脂以及常规激素。对照组同时给予环抱素A软胶囊（杭州中美华东制药有限公司；批号：20170613、20181127）起始用药剂量4m/dg，分早晚分服，给药期间每周检测尿液一次,、个月后检测尿蛋白阴性，则维持每日剂量4m/dg o研究组在对照组基础上给予百令胶囊（杭州中美华东制药有限公司；陈辉①马飞驹①邵国建①人
批号：20170712、20180810）2粒/次,3次/d。两组连续4个月后评估临床效果。
5观察指标（、）肾功能检测：前、6个月后分别测定患者血肌酹（Scr）、尿素氮（BUN）
、24h尿蛋白定量（UTP）。其中,UTP测定24h排出的尿液量，测定尿蛋白水平；清晨抽取空腹静脉血5ml，离心分离血清并采用全自动生化分
析仪（CST，美国）测定Seo,BUN，血清白蛋白以及eGFR水平, eGFR=186x血肌）-0.634x年龄-0.203x0.233（女性x 0.024）；（2）血清生化指标检测：分离血清后采用美国贝克曼库尔特DXC800全自动生化分析仪检测血清白蛋白，血清肌酸激
酶以及eGFR；（3）炎症因子检测：分离血清后采用酶联免疫吸附法测定患者1/-1B、IL-6、TNF-a水平，严格按照试剂盒说明书操作;（4）体液免疫检测：分离血清后采取全自动化学发光免疫分析仪测定IgA、、gG、IgM;（5、不良反应情况：详细记录期间出现胃肠道反应、肾毒性血肌酶升高、血压偏高、肝脏损发情。
6疗效判定疗效判定分为完全缓解、部分缓解、未缓解。完全缓解：UTP<0.3g，尿蛋白/肌）<300m/g，肾功能正常。部分缓解：UTP为0.3-3.5g，尿蛋白/肌酹为300-3500m/g，或UTP相较于基线下降>54%，肾功能稳定。未缓解:UTP>3.5g，下降幅度相较于基线下降<54%。
7统计学方法使用SPSS18.4进行数据分析，计数资料“率（％）'通过C7检验；计量资料5士p表示，经正态性、方差
齐整性验证，通过t检验。P<0.05时差异有统计学意义。
结果
0两组患者肾功能指标分析前后，两组肾功能指标Sco、BUN、UTP对比差异无统计学意义（P>0.05）；两组后07丄卩“、也1>水平均明显低于前（P<0.05），且研究组Scr、BUN、UTP水平明显低于对照组（P<0.05）。见表0。
表、两组前后肾功能指标比较（5士P 组别n BUN(mmol/B:Scr([xmol/B)UTP(/27h)
9.2+25793.13+9.66  5.30+6.77对照组70：亠二
后7.07±2.03*02.16±7.13*  2.43+6.57*
9.52+2.1392.36+16.02  3.91+6.35研究组70、：宀二
后  6.00±254*73.35±0.46*254+6.41*
  6.4315  6.275  6.2324
t
后  6.6367  6.7186  2.9432
  6.6669  6.3594  6.3166 P
后  6.0066  6.0066  6.0066注：组内前后比较2P<6.05
①浙江省温州市中心医院肾内科（温州325906）
A 通讯作者
0两组患者血清生化指标检测结果分析前后两组血清白蛋白s GFR s血清肌酸激酶对比差异无统计学意义(P> 2.25)；两组后血清白蛋白、GFR、血清肌酸激酶均明显低于前(P<2.25)，且研究组血清白蛋白s GFR水平明显高于对照组(P<2.25)，而血清肌酸激酶水平明显低于对照组(P<2.25)。见表0o
表0两组血清生化指标检测结果4+S)
组别p 血清白蛋白
(gLL)
eGFR(ml•mid_1
2.75胆-5)
•血清肌酸激酶
([xmol/L)
对照组78
后
20.08±8.28
31226±2239
92.09+8.32
122.16±0.59
09.82±9.87
47.08+9.42
研究组78
后
26216±3275
35212±2215
93227±9229
108.94±5.75
70.71±9.74
38.15+5.08
f值0.1/220.20020.8449后10.60447.30297.1642
P
0.38720.6892223995
后222222222222222222 3两组患者炎症因子I/-02/-lp.TNF-a分析两组
前患者炎症因子IL-6、I T-1B、TNF-a水平比较差异无统计学意义(P>2.25)；两组后IT-6、IT-1[3、TNF-a水平较前均明显降低(P<2.25)；且后研究组IT-6、IT-lp.TNF-a水平明显低于对照组(P<2.25)。见表3。
表3两组前后炎症因子I/-6、IT-1B、
TNF-a水平比较4±s)
组别p IT-9(pg/胆)IT-1p(pg/ml)TNF-a(pg/ml)
照组78
后
89.16±27.59
75.32±19.05*
56273±11256
37226±13226*
188.16+29.16
108.92+20.59*
研究组78
后
92252±22275
98.18±18.57*
60.42±27.09
pines31256±12273*
187.52+28.95
89.98+18.97*
a 0.4425  2.5589  2.0188后  4.3028  2.7337  4.8922
P
0.9594221211223121
后222222222269222222注：组内前后比较，*P<0.05
4两组患者体液免疫指标分析两组前患者体液免
疫指标IgA、IgM、IgG水平差异无统计学意义(P>2.25)；两组后IgA、IgM、IgG水平均明显低于对照组(P<2.25)；且后研究组患者IgA、IgM、、gG水平均明显低于对照组(P< 2.25)o见表4o
表4两组前后体液免疫指标水平比较4±s)组别p IgA(g/L)IgM(g/L)IgG(g/L)
照组73
后
2251±2263
1265±2235*
2.22+0.22
2293±2222*
10.07+2.39
9.05+2.08*
研究组73
后
2.22+0.58
2.52+0.22*
2.22+0.27
0.30+0.20*
11213±2237
8.19+0.07*
a 225570.5094  2.0730后  5.4705325221527263
P 0.00982257190.2827后2222220.0009222222
注：组内前后比较，*P<0.05
5两组患者临床疗效分析研究组后总有效率为93.59%(73/78)，对照组为82.77%(03//k3)，两者比较差异有统计学意义(P<2.25)。见表5o
注：5值=5.0588,P值=0.0166
表5两组临床疗效比较[例(%)]组别p完全缓解部分缓解解总有效率照组7834(42.06)62(59.74)15(1922398(80.07)研究组7848(55.15)30(38.42)5(9.42)78(98.59)
0两组患者不良反应发生情况分析两组患者不良反应发生情况对比差异无统计学意义(P>2.25)。见表0o
表0两组不良反应发生情况比较4+)组别p
胃肠道
反应
肾血
肌酶升高
血高肝脏损害总发生率照组788(8.85)2(2.50)8(8.85)4(5.18))研究组785(9.42)2(22222(2.28)2(.28)7(8.97)注：5值=2.4983,P值=0.2209
讨论
目前，临床针对RNS发病机制尚无统一定论，且一直是临床研究的热点，长期无效极易引发肾衰竭，影响生命安全3]。所以，临床如何有效缓解RNS患者蛋白尿，降低炎症反应，改善免疫功能是RNS的关键。目前，免疫抑制剂结合中医rns成为近几年临床研究的热点，且能有效提高RNS效果36]。本次研究百令胶囊联合环抱素ARNS对患者血清炎症因子、肾功能的影响及临床效果，取得显著效果。其中，环抱素A作为免疫抑制剂，能够选择性抑制T淋巴细胞的释放，抑制IT-1产生和和IT-0受体表达，降低机体氧化应激反应，减少大量蛋白尿的产生，从而改善rns 的临床症状。而本次研究显示百令胶囊联合环抱素ARNS相较于环抱素a能进一步改善患者肾功能指标水平，尤其降低患者蛋白尿。可见，联合用药进一步增强效果，且从临床疗效分析显示研究组总有效率(93.
50%)明显高于对照组(82.77%)(P<2.25)。可能是因为百令胶囊有雄性激素样作用，能有效促进蛋白合成，抑制肾小球高滤过，降低Scr水平，促使上皮细胞修复，降低肾间质纤维化，从而降低蛋白流失32]o 研究表明,RNS的发生发展与炎症反应、免疫功能紊乱有密切关系，其中in-6、in-1B、TNF-a等细胞因子与RNS发展有着直接关系，能进一步导致免疫功能损伤，促进病情发展327C]。本次研究显示百令胶囊联合环抱素ARNS后患者I/-62/-1|3,TNF-a水平明显低于环抱素A(P<2.25)；体液免疫指标IgA、IgM、IgG水平明显低于对照组(P<2.25)o 可见，百令胶囊联合环抱素A相较于环抱素A更有助于降低炎症反应，降低炎症因子IT-6、IT-1B、TNF-a水平，调节机体免疫功能，对促进患者康复有积极作用。主要因百令胶囊中含有虫草，具有补肺益肾，增强机体免疫功能，提升肾小球滤过率，减轻炎症反应，降低炎症因子IT-6、IT-1B、TNF-a等水平311,2]
综上所述，百令胶囊联合环抱素A难治性肾病综合征的临床疗效确切，相比较于环抱素a更有助于改善肾功能、免疫功能，降低炎症反应，提高临床疗效，具有重要临床应用
。
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(收稿：2926-03-25修回：2926-05-05)
-病例报告-
系统性红斑狼疮合并奴卡氏菌感染1例报告
崔静①苏琳①徐玉晓①董文敬①陈骅②△
系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性炎症性结缔组织疾病，需长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂。奴卡菌病在1892年由Eppinger等首先报道，是一种由奴卡菌引起的感染性疾病，常见于免疫功能抑制的患者3］。SLE合并奴卡氏菌感染的病例报告罕见，经敏感药物者死亡率仅为18.6%，未者为22%，早期诊断、早期是降低死亡率的关键3］。现将我院收治的SLE合并奴卡氏菌感染的病例分析报告如下。
病例
患者，女,31岁，主因眼睑浮肿2月，鼻、牙龈出血2月，咳嗽、咳痰2d于我院风湿免疫科住院。患者2月前因鼻、牙龈出血于外院就诊，查ANA两项：ANA阳性，核颗粒型＞1：002；ENA谱：抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗Ro-56抗体均阳性；抗心磷脂抗体、抗B1糖蛋白I抗体均阴性；补体:C3 2.33/L,C42.21/L；血常规示：血小板1x29/L。诊断：系统性红斑狼疮、狼疮血液系统损害。给予甲强龙（最大剂量200m/6x6d静脉滴注，随后逐渐减量并改为48m/6口服）联合利妥昔单抗（2.5/次x6次、、长春地辛（4m/次x 2次、、静脉丙种球蛋白（20/6x4d,14/6x7d）等后，患者血小板恢复正常，病情好转出院，出院后继续口服甲泼尼龙片。患者此次入院2d前出现咳嗽、咳痰，伴发热，伴气短，为求进一步诊治入院。体格检查:T37.2t,P22次/分，R 20次/分,Bp124/61mmHp，满月脸，颜面部、颈部、前胸及后背可见痙疮样丘疹，双上肢屈侧、右下肢内侧可见陈旧性瘀斑。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。辅助检查：血常规:WBC 16.81xl29/L,PLT178xl49/L,N63.1%；血气分析（吸氧31/分）：pH7.49,PCO945mmHp,PO9116mmHp；CRP45m/L,SAA 61.3m/L；呼吸道感染八项：腺病毒IgM抗体、肺炎衣原体）m抗体、副流感病毒dm抗体、甲型流感病毒dm抗体、乙型流感病毒）m抗体、嗜肺军团菌）M抗体、肺炎支原体IgM抗体、呼吸道合胞病毒DM抗体均阴性；TORCH四项：风疹病毒
①河北大学临床医学院（保定97209）
②河北大学附属医院（保定97209）△通讯作者

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