㊃医案析评㊃
作者单位:510405　广州中医药大学[周扬海(硕士研究生)]；广州中医药大学第一附属医院心血管科(李南夷)
作者简介：周扬海(1992-),2015级在读硕士研究生㊂研究方向：心血管㊂E⁃mail:1455080089@qq
通信作者：李南夷(1958-)，博士，教授㊂研究方向：心血管㊂E⁃mail:380773479@qq
升陷汤加减联合西药艾森门格综合征验案一例及文献回顾
周扬海　李南夷
【摘要】　艾森门格综合征是一种继发于各种大的左向右分流性先天性心脏病的肺血管阻力升高，使肺动脉压力达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通道产生双向甚至右向左反向分流的一种综合征，目前西医内科保守及外科手术均取得了长足的发展㊂本文通过一则验案介绍了升陷汤联合西药该病取得了良好的疗效，并通过文献回顾探讨该病的进展㊂
【关键词】　升陷汤;　艾森门格综合征;　诊断;　
【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2018.03.016
1摇病历资料
患者，女,33岁，因 反复活动后气促3年余，加重4小时”入院㊂近3年来患者反复出现活动后气促，乏力，活动耐力进行性下降，自诉爬3层楼梯可诱发,2014年在外院诊断为艾森门格综合征㊁先天性心脏病房间隔缺损，规律服用西地那非(半片，口服，一天三次)㊁波生坦(半片，口服，一天二次)，血压控制在90+/60+mmHg 左右，症状较前好转，可进行正常的日常生活活动㊂3天前患者开始出现鼻塞㊁流涕㊁咳嗽咳痰，未予重视，加上高强度活动后诱发气促，呼吸困难，休息后不能缓解，遂收入我院CCU ㊂既往史：晕厥病史2次㊂婚育史：孕2产1㊂入院查体：血压
92/58mmHg㊁心率82次/分㊁呼吸26次/分㊁体温36.2℃㊁血氧饱和度78%，精神状态较差，口唇㊁四肢末端轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，胸骨左缘3~4肋间可闻及Ⅲ级舒张期杂音,P2亢进，第二心音分裂㊂双下肢未见明显水肿，肝肋下未触及，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性㊂舌淡暗，苔白腻，脉沉弱㊂入院查血液分析：白细胞总数8.87×109
/L㊁中性粒细胞百分数86.0%㊁红细胞总数5.43×
1012
/L㊁血红蛋白量107g /L㊁血小板总数243×109
/
L；降钙素
原0.69ng /mL;B 型尿钠肽450.8pg /mL；血气组合：酸碱度:
7.334，氧分压:46.1mmHg，二氧化碳分压:25.2mmHg，阴离子间隙:4mmol /L，乳酸2.9mmol /L，氧饱和度75.9%㊂胸片：心影略增大，请结合临床;T12椎体半椎畸形，脊柱胸腰
段侧凸畸形㊂心电图：窦性心律㊁ST⁃T 段改变㊂心脏彩超：先天性心脏病：房间隔缺损[继发孔型，左→右为主双向分流(图1)，分流束宽约25mm(图2)]；二尖瓣关闭不全(轻度)；三尖瓣关闭不全(重度)；肺动脉瓣关闭不全(轻~中度)；肺动脉高压(重度㊁PASP =116mmHg)，左室收缩功能正常(EF =90%)，左室舒张功能正常(E =88.4cm /s㊁A =62.7cm /s;TDI:E ,=12.8cm /s㊁A ,=10.7cm /s)，右心功能不全(右室壁增厚，波动减弱，搏幅2mm，右室㊁右房增大)㊂
予低流量吸氧㊁利复星+普妥利康抗感染㊁枸橼酸西地那非片及波生坦维持原剂量服用㊁左卡尼汀营养心肌，氨溴索祛痰，呋塞米片+螺内酯片利尿，参附针维持血压，三天后复查感染指标较前下降，但仍觉精神疲倦，自觉气促㊁呼吸困难未见明显好转，血氧情况未改善㊂经讨论后西医维持原方案，中医当按大气下陷，方拟升陷汤加减，具体用药如下：黄芪60g㊁知母30g㊁党参30g㊁桔梗10g㊁柴胡10g㊁桂枝15g㊁丹参15g㊁葶苈子15g㊁黑枣15g㊂服用3剂后，患者疲倦㊁气促㊁呼吸困难皆除，血氧饱和度维持94%以上㊁血压稳定在100+/60+mmHg 左右，嘱患者出院后维持原方间断
服用，电话随诊回复活动耐力较以往明显改善
㊂图1　房间隔缺损双向分流彩多普勒效应
图2　房间隔缺损分流束宽度
2摇分析讨论及文献回顾
1897年Victor Eisenmenger第一次报道了此类病例, 1958年由Paul Wood首次提出了 艾森门格综合征”这一概念，是指继发于各种大的左向右分流性先天性心脏病的肺血管阻力升高，使肺动脉压力达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通道产生双向甚至右向左反向分流的一种综合征[1]，常见于未得到及时地矫治的房间隔缺损㊁室间隔缺损㊁动脉导管未闭或主肺动脉间隔缺损等左向右分流性心脏病的终末期㊂其病理过程先后经过肺血流量增加㊁动力性肺血管阻力增加㊁肺血管结构重构，从而导致肺动脉压力进行性升高[2]㊂另外，最近国内有报道，先心病合并肺动脉高压时bcl⁃2和bax两种基因表达比例发生变化，使肺动脉壁细胞凋亡减少，也是肺动脉高压形成机制之一[3]㊂该患者心脏彩超提示房间隔缺损，重度肺动脉高压，出现双向分流，符合艾森门格综合征的诊断㊂
这些未手术患者的自然史，患者童年常常是健康的，在无并发症的情况下，直到30岁以前，一般都有很好的功能储备，绝大多数患者到成年仍存活[4⁃5]㊂临床表现多样化，可有呼吸困难㊁疲倦㊁活动耐
力下降㊁发绀；接近一半患者出现心悸(房颤/房扑达35%㊁室性心动过速达10%)；约20%出现咯血；肺血栓栓塞㊁心绞痛㊁晕厥以及心内膜炎各约10%；以及充血性心力衰竭(通常发生在40岁以后)[4]㊂该患者2012年曾因盆腔炎在本院住院，当时未有呼吸困难㊁发绀㊁疲倦等表现,30岁后才出现活动后气促㊁活动耐力下降㊁晕厥的情况，整个病程及临床表现都与该病相符合㊂本患者出现呼吸困难㊁BNP升高，但双肺未闻及湿啰音，胸片无肺水肿㊁肺淤血的表现，无颈静脉怒张，无双下肢水肿，无肝淤血，年仅33岁，充血性心力衰竭的证据不足㊂所以，该患者呼吸困难的原因考虑低氧血症刺激呼吸中枢，导致呼吸频率增快及产生呼吸困难的主观感觉，而BNP的升高考虑与低氧血症㊁先心病㊁肺动脉高压㊁右心功能不全等因素有关㊂指南推荐血浆BNP/NT⁃proBNP水平用于初始危险分层，用于监测疗效和估测预后，稳定低水平或BNP/NT⁃proBNP下降可能是PAH控制成功的有效标记[6⁃8]㊂
对应艾森门格综合征患者，临床的基本原则是避免任何可能导致处在精细平衡的生理状态失衡的因素，主体旨在预防并发症或恢复生理平衡㊂近年来关于艾森门格
综合征的取得了长足的发展，其中内科除了卧床休
息㊁氧疗㊁控制感染㊁维持适当的心功能及抗凝等一般
外，血管扩张剂才是该病的主要手段，其目的是降低肺
枸橼酸西地那非片功效效及作用血管阻力和肺动脉压力，纠正右向左分流和改善氧合，其中
包括肾上腺素受体阻滞剂㊁钙离子通道阻滞剂㊁血管紧张素
转换酶抑制剂㊁前列腺素E1㊁前列环素类㊁吸入一氧化氮㊁内
皮素受体拮抗剂㊁5型磷酸二酯酶抑制剂；另外，外科手术治
疗的手段也越来越成熟，包括手术矫治畸形㊁肺移植或心肺
联合移植㊁体外膜式氧合㊁基因[9]㊂2008年ACC/AHA 发布的‘成年先天性心脏病指南“中有关先天性心脏病
相关性肺动脉高压(PAH⁃CHD)靶向药物的建议：内皮
素受体拮抗剂波生坦在ES心功能Ⅲ级的患者中是IB类推
荐，其他内皮素受体拮抗剂㊁磷酸二酯酶5抑制剂㊁前列环素
衍生物均为ⅡaC类推荐;ES患者中推荐联合，为ⅡbC
类推荐；不推荐应用钙离子拮抗剂㊂本患者早已开始联合波
生坦㊁西地那非，那么要纠正目前严重的低氧血症，主要
是调整药物的用量，但患者当时心脏彩超仍表现为左向右为
主的双向分流，且碍于其血压偏低，在未放置心导管的情况
下，不敢随意增加用量，害怕体循环血管阻力下降增加右向
左分流并可能加重心血管崩溃㊂所以，当时采取了比较保守
的方案，维持波生坦㊁西地那非的原剂量，予卧床休息㊁
吸氧㊁抗感染㊁参附针维持血压等一般处理㊂2014年AHA/ACC心脏瓣膜病处理指南指出未修复的紫绀型先心病为感染性心内膜炎极高危人，应预防性使用抗生素口服㊂该患者入院时有咳嗽㊁咳痰的症状，呼吸音粗，中性粒细胞百分比及PCT明显升高，但双肺未闻及明显啰音，胸片未见渗出病灶，故考虑急性支气管炎的可能，给予静脉联合使用利复星㊁普妥利康积极的抗感染㊂3天后，患者咳嗽㊁咳痰及感染指标明显改善，但患者血氧及呼吸困难的主观感受并未见明显好转㊂本患者低氧血症的发生机制应该包括肺内右向左分流(严重肺动脉高压引起肺动静脉前交通支)㊁心内右向左分流㊁通气/血流灌注失衡，单纯吸氧似乎并未能纠正低氧血症㊂严重的低氧血症已导致代谢性酸中毒，而酸中毒可使外周阻力血管张力下降，且长期使用血管扩张剂，这可能是导致患者血压降低的原因㊂面对这种窘境，期望在中医药上到突破口㊂
传统中医并未有艾森门格综合征这一说法，但根据本病
的临床特征将其归入张锡纯大气下陷证的范畴中㊂张
锡纯所论大气即‘黄帝内经“所言宗气，积于胸中，出于喉
咙，以贯心脉而行呼吸，为诸气之纲领，亦为周身血脉之纲
领[10]㊂从现代医学角度来看，心肺即位于胸中，心肺乃贯心脉行呼吸之本，所以艾森门格综合征的患者是心肺同病，容易损及大气，所以按大气下陷证有一定依据，而且本病患者反复气促，劳力诱发，神疲乏力，脉沉弱，但无张口抬肩㊁鼻翼煽动等喘证的表现也印证了大气下陷证㊂张锡纯原书中记载了大气下陷的临床表现 治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻㊂其兼
证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状诚难悉数㊂其脉象沉迟微弱，关前尤甚㊂其剧者，或六脉不全，或参伍不调”[10]㊂据统计，张锡纯在‘医学衷中参西录“中共记载了39例升陷汤加减大气下陷的案例，其中年龄小于20岁而反复出现短气乏力者4例㊂这4个案例的发病特点与现代医学描述的先心病的临床表现相似，所以从大气下陷的角度论治先心病值得继续探究㊂
呼吸困难其实是一个泛义词，既可包含患者的主观感受，也可客观上表现为呼吸费力，鼻翼扇动㊁张口抬肩，并可有呼吸频率㊁深度与节律的改变㊂传统中医关于病态呼吸的描述有喘㊁哮㊁上气㊁少气㊁短气等，多归属于喘证㊁哮病㊁肺胀㊁心衰病㊁水肿病等范畴中辨治㊂在内伤虚证的呼吸困难中多在补虚基础上予降气㊁纳气㊁敛气，至于像升陷汤中配伍升麻㊁柴胡㊁桔梗等升提药呼吸困难的案例确实少见，或许是碍于升提药与 肺主肃降”的生理功能不符及升提法易耗气动气的顾虑㊂近年来逐渐开始有升陷汤加减心肺系疾病的报道，如张馨予等[11]以升陷汤加减结合西医常规疗法88例老年慢性阻塞性肺病，组总有效率达94.31%，疗效显著优于对照组；张万义等[12]以升陷汤加减老年慢性充血性心力衰竭患者46例，结果显示组在临床症状和心功能改善方面都明显优于对照组；张玲军[13]运用以升陷汤为主组成的升陷活血汤老年冠心病患者140例，疗效确切；著名中医临床家董振华教授运用升陷汤肺胀(慢性阻塞性肺疾病)㊁肺痹(皮肌炎伴发肺问质病变㊁肺感染)㊁喘证(问质性肺炎)㊁悬饮(胸腔积液)㊁痰核(肺结节病)等肺系疾病均取得满意的疗效[14]㊂以上这些案例报道提示以升陷汤为代表的升补法在各种心肺疾病中可能获益，这需要更进一步的研究证明㊂
在外科方面，对于动力型PAH⁃CHD患者，外科手术及介入封堵缺损后肺动脉高压(PAH)大多可逆转，预后良好㊂但阻力型PAH⁃CHD患者，尤其是艾森曼格综合征患者预后较差[15]㊂因为肺动脉压(PAP)持续增高导致肺血管不可逆性病变，关闭缺损后，患者PAP反而升高或不能降至正常而出现术后持续性PAH㊂鉴于临床上不少患者虽已进入阻力型PAH期却并无紫绀，建议采纳Beghetti等[16]意见，根据患者是否存在紫绀将阻力型PAH再分为艾森曼格综合征前期和艾森曼格综合征期㊂目前认为艾森曼格综合征前期是靶向药物重点对象，经后部分患者可能重获手术机会㊂本患者平时无紫绀的表现，情况稳定后或许可获得重新手术的机会，但术后的预后情况很难评估，毕竟目前这方面的文献都是个案报道㊂
艾森门格综合征患者比血流动力学相似情况的原发性PAH患者的预期寿命更长，成年患者耐受良好，但长期生活质量欠佳[5]㊂这种差异在一定程度上可能与艾森门格综合征患者双心室功能得以保留有关，该情况下双心室可分担血流动力学负荷㊂艾森门格综合征患者最常见的死亡方式是猝死(约30%)㊁充血性心力衰竭(25%)及咯血(15%)，而妊娠㊁非心脏手术的围手术期死亡和感染性原因(脑脓肿㊁心内膜炎)是主要的其他死亡原因[4⁃5]㊂
传统中医虽对艾森门格综合征认识不足，但这种疾病必然有流传㊂艾森门格综合征乃心肺同病，易损及大气，有升陷汤的机会㊂本患者正属大气下陷证，而张锡纯在原书中记录的大气下陷证的预后与现代医学认识的艾森门格综合征的预后不谋而合㊂‘灵枢.五篇“雷公问曰: 人无病卒死，何以知之?”
皇帝答曰: 大气入于脏腑者，不病而卒死㊂”张锡纯对此解读为 夫人之膈上，心肺皆脏，无所谓腑也㊂经既统言脏腑，指膈下脏腑可知㊂以膈上之大气，入于膈下脏腑，则膈上无大气以鼓动肺脏之闟辟，其呼吸必然顿停，是以无病而猝死也㊂此乃胸中大气下陷证也㊂夫大气下陷之证如此之重，其气果全数下陷者，诚难挽回㊂若其下陷或仅一半，其剧者或至强半，皆可挽回其下陷之气以复其本位”㊂可见大气下陷证乃急危重证，预后不良㊂本患者经予升陷汤加减后病情渐好转，可见大气下陷仅一半，尚可挽其下陷之气复其位㊂
总之，心肺疾患未必都会发生大气下陷，但大气下陷确实是某些心肺疾病的主要临床表现㊂临证时如果加以重视，往往能取得很好的临床效果㊂正如张锡纯所说: 愚愿业医者，凡遇气分不舒之证，宜先存一大气下陷理想，以细心体察，倘遇此等证，庶可挽回人命于顷刻也㊂”
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(收稿日期:2017⁃05⁃04)
(本文编辑：董历华)
作者单位:100053　北京，中国中医科学院广安门医院肿瘤科作者简介：陈昌明(1987-)，博士，主治医师㊂研究方向：中西医结合肿瘤临床与基础研究㊂E⁃mail:237759950@qq
通信作者：张英(1973-)，女，博士，主任医师㊂研究方向：中西医结合肺癌临床与基础研究㊂E⁃mail:zylzy501@163
林洪生教授中药原发性肺淋巴瘤一例并文献复习
陈昌明　刘杰　张英
【摘要】　本文对1例原发性肺脏淋巴瘤患者的临床资料及中医药诊治过程进行分析，并结合国内外相关文献进行总结㊂原发性肺淋巴瘤临床表现主要有：咳嗽㊁胸痛㊁喘气㊁呼吸困难等，影像学上无特异征象，确诊需病理诊断㊂本病早期可行根治性手术切除，晚期以化疗为主，根据病理分型选择不同化疗方案，根据辨证特点进行中药，亦可取得一定疗效㊂原发性肺脏淋巴瘤罕见且无特异性表现，病理是其必要的诊断依据，根据病理及分期情况选择合适的方案，老年患者可考虑中药或中西医结合㊂由于本病罕见，故未检索到其他使用纯中药本病案例，因此中药本病的重复性尚需考证㊂
【关键词】　淋巴瘤;　肺脏肿瘤;　中医药
【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2018.03.017  原发性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma,PPL)是指原发于一侧或两侧肺实质和(或)支气管的克隆性淋巴细胞增殖性疾病，且在诊断时或诊断后3个月内未发现病灶的肺外组织侵犯[1]㊂众所周知，淋巴瘤属常见的血液系统恶性肿瘤，肺是淋巴瘤较常累及的器官，然而原发于肺的淋巴瘤却非常罕见，在所有淋巴瘤中所占的比例低于1%，由于发病率低，且无明显特异性诊断征象，临床易于误诊㊂为提高对本病的认识，现将本院收治的1例原发性肺淋巴瘤患者病例回顾报告如下，并在结合文献复习的基础上，对该病的临床特点㊁诊断㊁及预后予以分析总结㊂1摇病例资料
患者，男,73岁因反复瘙痒伴全身散在皮疹1年于2013年8月到中国人民解放军309医院就诊，查肺部CR 片：左肺上叶舌段占位(3.1×3.8cm 2
)，右肺下叶占位(1.3×2.4
cm 2)(见图2)㊂PET /CT 提示：左肺上叶下舌段㊁右肺上叶
后段㊁双肺上叶前段㊁右肺下叶后基底段㊁右肺下叶前外基底段支气管开口周围㊁左肺下叶后外基底段多发高代谢类圆形软组织密度病灶(最大者位于左肺上叶下舌段，大小3.2×4.
1×3.1cm 3，右肺下叶后基底段，大小约3.0×1.2×3.0cm 3)，考虑恶性占位㊂行CT 引导下肺穿刺活检病理(病理号:186488):(肺)穿刺组织示弥漫增生的淋巴组织，细胞较为一致，结合免疫组化病变符合肺黏膜相关边缘区B 细胞淋巴瘤(见图1)㊂免疫组化:LCA(+++),CD2(-),CD3(-),CD5(++),CD20(+++),CD21(-),CD35(-),CD10(-),CD79a(+++),bcl⁃2(++),bcl⁃6(-),Mum⁃1(+),pax⁃5(+++),Ki⁃67(10%),CK (-)㊂患者因肿瘤较大，且伴顽固瘙痒，建议行化疗，但患者因惧怕化疗不良反应而拒绝化疗㊂遂求诊于林洪生教授，寻求中药㊂刻下症：患者瘙痒剧烈，口服氯雷他啶㊁泼尼松等药抗过敏㊁外用倍氯米松止痒均无明显缓解，全身散在淡红小丘疹，无疼痛，无咳嗽，无胸闷胸痛，因瘙痒无法入睡，二便正常，胃纳可㊂查体：全身皮肤散在淡红皮疹，伴瘙痒明显，余无明显异常㊂考虑患者年龄较大，身体状况较难承受化疗，根据患者本人意愿，予辨证汤药口服，处方：太子参12g㊁白
术10g㊁香附10g㊁枳壳10g㊁佛手10g㊁蜂房6g㊁莪术10g㊁党参12g㊁黄芪20g㊁大腹皮10g㊁蒲公英10g㊁红景天12g㊁土茯苓15g㊁地肤子
10g㊁白英15g㊁预知子15g，水煎服，一日一剂，分2次温服㊂

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