琼氏不动杆菌引起的颅内感染并文献复习
潘兴，王慧铃**
[摘要]目的提高临床对琼氏不动杆菌临床感染的认识。方法对1例琼氏不动杆菌引起的颅内感染患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果本例患者颅脑术后并发颅内感染及肺部感染，2次 脑脊液培养示琼氏不动杆菌，经头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星后病情恢复。结论随着琼氏不动杆菌引起的临床感染越来越多，其导致的院内感染更应引起临床的重视。
[关键词]琼氏不动杆菌；颅内感染；颅脑手术
Intracranial infection caused by Acinetobacter junii and the literature review p a n X ing,W A N G Hui-ling* (Departm ent of Clinical P harm acy,the People's Hospital of L incang,Lincang 677000,C hina) [Abstract] Objective To im prove the clinical understanding of clinical infection caused by A cin eto b a cter j unii.M ethods Clinical data of a case of intracranial infection caused by A cin eto b a c ter ju n ii was retrospectively analyzed, and the literature were reviewed. Results The patient suffered from intracranial infection and pulm onary infection after craniocerebral surgery, and two tim es of cerebrospinal fluid culture showed A cin eto b a cter ju n ii tw ice, then the patient recovered after treatm ent with cefoperazone sulbactam com bined with amikacin. Conclusion M ore and more clinic
al infections are caused by A cin e to b a c te r ju n ii recently, and the A cin e to b a cte r y'unii-induced nosocom ial infection should be paid m ore attention to.
Key words: A cinetobacter Ju n ii; Intracranial infection; Craniocerebral surgery
o引言
不动杆菌属是一种需氧、有荚膜、无乳糖发 酵、氧化酶阴性的革兰阴性球杆菌[|]，与流感嗜血 杆菌非常相似[2]。该菌属是一种喜水的生物，喜 欢定植在身体有液体的器官中。因此，在住院患 者中，不动杆菌属多见于腹腔液、脑脊液、唾液、呼 吸道分泌物和尿液，也在静脉输液和其他冲洗溶 液中寄居[2]。Seifert等[3]研究发现，人类皮肤中 有不动杆菌属自然栖息物种，如鲁菲不动杆菌、约 翰逊不动杆菌和抗辐射不动杆菌，也包括琼氏不 动杆菌，鲍曼不动杆菌很少在人的皮肤中被发现。不动杆菌属是医院获得性感染的主要原因，特别 是在重症监护病房[4]，绝大多数感染是由鲍曼不 动杆菌和醋酸钙不动杆菌引起，鲍曼不动杆菌已 成为我国院内感染的主要致病菌之一，致病率和 死亡率高于其他的不动杆菌[1]。琼氏不动杆菌是 一种少见的人类致病菌[5]，该细菌已从污泥、污 水、动物、土壤、人类皮肤中被分离出[6]。在欧洲 一项大的分析中，琼氏不动杆菌约占不动杆菌属 菌株的 3.6%~ 4.8%[3,7]。Van den Broek 等[7]
收稿日期:2017 -09-30
作者单位：临沧市人民医院临床药学科，云南临沧677000
*通信作者
DOI：10. 14053/j. cnki. ppcr. 201804012在一所大学医院的回顾性研究证明，非鲍曼不动 杆菌引起的感染在院内感染中占有重要地位。近 日，笔者在参与临床药物过程中，发现神经外 科的1例患者连续2次脑脊液培养出琼氏不动杆 菌。目前，国内关于琼氏不动杆菌引起临床感染 的案例报道较少。笔者复习相关文献，对此病例 进行分析讨论，现报道如下。
1病例资料
seifert患者，男,47岁，于2017年2月23日因“突发 头痛、头晕并恶心、呕吐5 d”于北京某院住院治 疗，行相关检查提示“右侧丘脑胶质瘤”，并于2017 年2月27日行“右颞枕开颅三角区路入丘脑胶质 瘤切除术”，病情好转后,4月1日回我院神经外科 继续。入院诊断:①手术后脑积水;②创伤性 硬膜下血肿;③脑术后（脑瘤切除术+脑室外引流 术）。入院后使用头孢哌酮舒巴坦2 g ql2h抗感 染。4月2日脑脊液检查及肺部C T提示颅 内感染及肺部感染。4月2日患者由昏睡逐渐变 为浅昏迷状，行脑室穿刺术。4月3日、4月6日、4 月10日痰培养及脑脊液培养均为阴性。4月14 日行左侧脑室腹腔分流术。4月14日脑脊液培养 回报(4月11日送检）：琼氏不动杆菌，对阿莫西林 克拉维酸、头孢吡肟、氨曲南、阿米卡星、环丙沙
星、左氧氟沙星、四环素、头孢哌酮舒巴坦敏感；对 氨苄西林、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、亚胺培 南、庆大霉素、呋喃妥因、复方新诺明、头孢西丁耐 药。继续予头孢哌酮舒巴坦2 g ql2h。4月16日患者呈昏睡状，呼之不应，疼痛刺激睁眼，无 对答，肺部C T提示肺部感染较前加重，加用阿米 卡星0.4 g ql2h联合抗感染。4月18日脑脊 液培养回报(4月14日送检）：琼氏不动杆菌，药敏 结果同前。目前所使用抗菌药物头孢哌酮舒巴坦 及阿米卡星均为敏感药物，故继续联合。4月17日、4月20日脑脊液培养阴性。4月24日患者 意识逐渐恢复，未诉特殊不适，脑脊液检查及相关 感染指标提示感染好转，精神、饮食、睡眠稍差，大 小便自解，转康复医学科继续。出院诊断:① 脑术后（脑瘤切除术+脑室外引流术+脑室穿刺 术+左侧脑室腹腔分流术）；②手术后脑积水;③ 颅内恶性肿瘤复发？④肺部感染;⑤创伤性硬膜 下血肿。患者住院期间体温正常、肝肾功能正常。2讨论
2.1临床感染的类型琼氏不动杆菌引起的感染 在国内外均有报道，其中血流感染报道最多[5,8—14]。Broniek等[|5-|6]报道，琼氏不动杆菌引起眼部感染。Montafta等[|7]报道，NDM-1阳性琼氏不动杆 菌引起腿部溃疡感染1例。Borrds等[18]报道，琼 氏不动杆菌引起自动化腹膜透析后患者难治性腹 膜炎1例。2013年Zhou等[19]从77岁的男性患 者唾液样本中培养出1株产NDM-1的琼氏不动 杆菌。Regeen等[4]也从5岁患儿咽拭子中分离出 琼氏不动杆菌。Hung等[20]报道，1999年5月至 2007年5月，一家医院有35例患者感染琼氏不动 杆菌[20]，感染类型为菌血症（32例）、脓胸（1例）、腹膜炎（1例）、角膜炎（1例）。汤荣等[21]报道，2011年8月至2016年8月，上海交通大学附属第 一人民医院
分离出琼氏不动杆菌28株，其中尿液 12株，痰液10株，血液2株，咽拭2株，其他2株。Henao-Martfnez等[22]首次报道了琼氏不动杆菌引 起的社区皮肤和软组织感染。不动杆菌属很少引 起腹泻[23]，但由于其在干燥环境中的生存能力，可 形成生物膜和黏附等特性，能在食品原料中生存，并通过直接或间接接触的方式从污染的食物转移 到人体。
2.2临床感染的特点尽管不动杆菌属经常从住院患者中分离出来，但在判断其为感染还是定 植时应慎重。在大多数情况下，患者的呼吸道分 泌物中分离出的不动杆菌属一般为定植[2]。不动 杆菌属毒力较低，但能引起免疫功能低下和中性 粒细胞减少的患者感染，发病率与患者的基础疾 病和免疫状态有关。不动杆菌感染无种族差异，无性别差异，可发生于任何年龄段[2]。大多数患 者为医院获得性感染。最常见的感染器官是肺, 主要由于呼吸道的定植和机械通气所用的呼吸设 备。Gossman等[2]认为，不动杆菌感染的危险因 素包括:①长期住在ICU;②抗生素暴露;③机械 通气;④使用中心静脉导管;⑤血液透析。
Tsai等[14]报道，一家三级医疗中心对2000 - 2010年43例琼氏不动杆菌菌血症患者进行回顾 性研究发现[14]，大多数患者为医院获得性（36例, 83. 7% )或医疗设备相关的感染（6例，13.9% )，55. 8%的患者有免疫功能受损，开通中心静脉的 患者有35例（81.4% )，住院死亡率较低（7% )。Hung等[20]发现，其所在医院从1999年5月至 2007年5月有35例患者感染琼氏不动杆菌。感 染患者的基本情况包含抗生素暴露（56%)，中心 静脉置管(50%)，恶性肿瘤（38%)。1周内有27 例发展为全身炎症反应综
合征,8例发展为休克，80%的感染事件是医院获得性。研究认为，琼氏 不动杆菌作为一个条件致病菌，感染危险因素有 既往抗菌、侵入性操作及恶性肿瘤。Linde 等[12]认为，琼氏不动杆菌感染发病率可能被低估。虽然琼氏不动杆菌能够造成严重的感染，但一般 都是非致命的[24]。
2.3耐药情况琼氏不动杆菌对大多数测试的抗菌药物敏感，其中碳青霉烯类、氟喹诺酮类、阿 米卡星具有很强的活性（>95%敏感率），替加环 素也具有较低的MIC值，但有35%的菌株耐多黏 菌素[14]。医院获得性菌株的耐药率高于社区获得 性菌株[20]。虽然同为不动杆菌属，但琼氏不动杆 菌的耐药率较已报道的鲍曼不动杆菌低，对其的 经验性用药不能参考鲍曼不动杆菌[21]。目前，已有耐碳青霉烯琼氏不动杆菌的报道，江苏省及浙 江省均培养出产NDM-1的菌株[19,25]。Wang 等[26]在禽类养殖场的环境样品中也检测到含NDM-1的琼氏不动杆菌。在国外也有相关报道, 在阿根廷，学者从1例38岁妇女的腿部感染组织
中分离出产NDM-1的菌株[l7]，澳大利亚报道了 同时产O XA及IMP-4的琼氏不动杆菌[|3] ,Re-geen等[4]在巴勒斯坦报道了第1例N D M和 OXA-58共存的琼氏不动杆菌。我院该菌株也对 碳青霉烯类耐药，遗憾的是我院无法行相关基因 表型的检测。张永等[27]通过琼氏不动杆菌对碳青 霉烯类抗生素耐药分子机制研究发现，表达OXA-23型碳青霉烯酶伴外膜蛋白下调是琼氏不动杆菌 对碳青霉烯类抗生素耐药的重要分子机制。同时，不同的移动遗传物质和决定簇联合水平基因 转移可能在琼氏不动杆菌抗生素耐药性的获得和 发展中起重要作用m。最近研究表明，其抗生素 耐药基因存在于人类，以及动物、
植物和环境中，这些基因可以通过直接接触或间接通过污染的食 物转移到人类病原体上[23]。
3结论
琼氏不动杆菌作为不动杆菌属中的一员，与 鲍曼不动杆菌相比，较少得到临床的重视，但其引 起的医院感染有逐渐增多的趋势，且随着其耐药 情况的日趋严峻，进一步研究确定其耐药基因的 遗传背景，理解传播的发病机制，严格控制碳青霉 烯类的使用势在必行[13]。
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1-磷酸鞘氨醇在脓毒性休克患者表达及其与预后关系的研究
朱先华1，胡晓飞2
[摘要]目的分析1-鱗酸鞘'氣醇（Sphingosine-1-phosphate, S1P)在脈毒性休克患者表达及其与预后的关系。方法选择136例脓毒症患者作为研究对象，分为单纯脓毒症、重度脓毒症和脓毒性休克3个亚组；比较各组血清S1P、降钙素原（Procalcitonin, PCT )表达水平、急性生理和慢性健康状况评分n( Acute physiology and chronic health evaluation n,APACHE n)、死亡率；根据脓毒性休克患者的A P A C H E n，分为<15分、15 ~20分、>20分3个分段，比较不同分段的血清S1P、P C T表达水平、死亡率；根据脓毒性休克患者的预后情况，分为死亡组和存活组，比较两组患者的血清S1P、P C T表达水平、A PACHE n评分；采用S pearm an相关分析脓毒性休克患者血清S1P表达水平与P C T、A P A C H E n评分、死亡率的相关性。结果脓毒性休克组血清S1P、P C T表达水平、A P A C H E n评分、死亡率均高于单纯脓毒症组、重度脓毒症组（P<0. 05)；而单纯脓毒症组与重度脓毒症组的血清S1P、P C T表达水平、A P A C H E n评分、死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05);A P A C H E n<15分、15 ~20分、>20分脓毒性休克患者的血清S1P、P C T表达水平、死亡率比较差异有统计学意义（P<0.05)；脓毒性休克患者血清S1P、P C T表达水平、死亡率随着A PACHE n评分提高而提高，各APACHE n分段间差异有统计学意义（P <0. 05)；死亡组血清S1P、P C T表达水平、APACHE n评分均高于存活组（P <0. 05)；经S p earm an相关分析，脓毒性休克患者血清S1P与P C T表达水平、APACHE n评分、死亡率均呈明显正相关（r二0. 381、0. 358、0. 463,P< 0.01)。结论S1P在脓毒性休
克患者血清中表达水平显著提高，且与患者预后呈负相关，通过监测血清S1P表达水平，可评估病情严重程度和预后。
[关键词]脓毒性休克;1-磷酸鞘氨醇；降钙素原；APACHE n评分；预后
Expression of sphingosine 1-phosphate in patients with septic shock and its relationship with prognosis ZHU X ian-hua1, HU X iao-fei2( 1. D epartm ent of Critical C are M edicine, the First People's Hospital of L inhai,L inhai 317000,C h in a；2. Departm ent o f N eurology,Taizhou Hospital in Zhejiang Province, Taizhou 317000,C hina)
[Abstract] Objective To analyze the expression of sphingosine-1-phosphate ( S1P) in patients with septic shock and its relationship with the prognosis. M ethods Totally 136 patients with sepsis were divided into 3 g ro u p s：sepsis group,severe sepsis group and septic shock group. The levels o f S1P and procalcitonin ( P C T) in serum, acute physiology and chronic health assessm ent n( A PACHE n) score and m ortality rate were compared. Septic shock pare n ts were divided into 3 subgroups according to the APACHE n score ( <15 points ,15 〜20 points and >20p o in ts), and the levels of S1P and PCT and APACHE n score were com pared among the subgroups. The septic shock group was further divided into death group and survival group according to their prognosis, an
d expression of SIP and PCT and APA CHE n score were com pared betw een the two groups. The relationship o f S1P expression in serum with PC T, APA CHE n score and m ortality in patients with septic shock was analyzed by Spearm an analysis. Results The levels of S1P and PCT expression, A PACHE n score and m ortality in septic shock group were higher than those of sepsis group and severe sepsis group ( P < 0. 05), but no significant difference was found betw een sepsis group and severe sepsis group ( P>0. 05). There were significant differences in serum expression levels o f S1P and P C T, APACHE n score and the m ortality among the different APACHE n score subgroups ( P <0. 05). The expression levels of S1P and PCT
收稿日期：2017 -08- 11
作者单位：1.浙江省临海市第一人民医院重症医学科，浙江临海317000;2.浙江省台州医院神经内科，浙江台州317000
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