原发性干燥综合征神经病变危险因素的Meta分析
梁华田淼元李奇玮李泽光①（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）
中图分类号R593.2 文献标志码 A 文章编号1000-484X（2023）03-0610-06
［摘要］目的：系统评价原发性干燥综合征（pSS）伴神经病变的危险因素，以便早期识别该疾病，从而减少不良预后发生率。方法：通过检索EMbase、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CSCD、CNKI、WanFang Data、CBM和VIP数据库，寻关于pSS伴神经病变相关因素的研究，利用RevMan5.3进行数据分析。结果：共14个研究，3 437例患者被纳入。Meta 分析结果显示：年龄［MD=−6.94，95%CI（−10.30，−3.58），P<0.000 1］［MD=1.61，95%CI（0.42，2.80），P=0.008］、雷诺表现［OR= 1.52，95%CI（1.12，2.08），P=0.008］、C4水平［MD=0.04，95%CI（0.01，0.07），P=0.003］和抗SSA/SSB双阳性［OR=4.60，95%CI （1.14，18.60），P=0.03］与pSS合并神经病变相关，其他研究指标与pSS伴神经病变不相关。结论：年龄、雷诺表现、C4、抗SSA/ SSB双阳性是pSS合并神经病变的危险因素，临床工作者可结合这些指标早期发现、诊断和干预pSS合并神经病变患者，从而
提高此类患者的生存质量。
［关键词］原发性干燥综合征；神经病变；危险因素；Meta分析
Risk factors for primary Sjögren's syndrome with neuropathy： a Meta-analysis LIANG Hua，TIAN Miaoyuan，LI Qiwei，LI Zeguang. Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150040， China
［Abstract］Objective：To systematically evaluate the risk factors of primary Sjögren's syndrome （pSS） with neuropathy， so as to identify the disease early and reduce the incidence of adverse outcomes. Methods：EMbase， PubMed， Web of Science， The Co⁃chrane Library， CSCD， CNKI， WanFang Data， CBM and VIP databases were searched for studies on factors associated with pSS with neuropathy. RevMan5.3 was used for data analysis. Results：A total of 14 studies involving 3 437 patients were included. Meta-analysis results showed that： age ［MD=−6.94， 95%CI（−10.30， −3.58），P<0.000 1］［MD=1.61， 95%CI（0.42， 2.80），P=0.008］， Raynor performance ［OR=1.52， 95%CI（1.12， 2.08），P=0.008］， C4 level ［MD=0.04， 95%CI（0.01， 0.07），P=0.003］ and anti-SSA/SSB double positive ［OR=4.60， 95%CI （1.14， 18.60），P=0.03］ were associated with pSS combined with neuropathy， while other indica⁃tors were not. Conclusion：Age， Reynolds manifestation， C4 and anti-SSA /SSB double positive are risk factors for pSS with neuropa⁃thy. Clinical workers can combine these indicators to detect， diagnose and intervene patients with pSS with neuropathy early， so as to improve the quality of life of these patients.
［Key words］Primary Sjögren's syndrome；Neuropathy；Risk factors；Meta analysis
原发性干燥综合征（primary Sjögren's syn⁃drome，pSS）临床特征广泛，从分泌病变到腺外表现，涉及多个脏器，包括心、肺、肾、脑等［1］。神经病变因异质性大、诊断复杂且预后多不明确，甚至神经病变先于pSS出现，更加容易误诊、漏诊［2-4］。关于pSS 合并神经病变的研究始于20世纪80年代［5］。通过pSS患者的长期随访，有研究认为外周神经病变可能与疾病后期更高活动度有关，这对预测病情恶化风险方面有一定的参考价值［6］。目前对pSS合并神经病变的诊断方法尚无定论，上也以减轻症状为主［7］。虽然有一些研究对该疾病的临床特点和危险因素进行了调查，但结果存在差异。本文通过对
pSS合并神经病变的临床特点及实验室检查结果进行荟萃分析，探寻其危险要素，为识别预后较差、风险较高的pSS患者提供参考，以便实现个体化。
1 资料与方法
1.1 资料 通过检索PubMed、Web of Science、EM⁃base、The Cochrane Library、CSCD、CNKI、WanFang Data、CBM、VIP数据库，设置检索日期从2011年
doi：10.3969/j.issn.1000-484X.2023.03.028
①黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040。
作者简介：梁华，女，博士，教授，博士生导师，主要从事衰老及营养代谢相关病症的方剂配伍研究，E-mail：hljucm_liang⁃
hua@126。
通信作者及指导教师：李泽光，男，博士，教授，主任医师，博士生导
师，主要从事中西医结合风湿病研究，
E-mail：hljzy_lzg@163。
1月至2021年11月，寻pSS伴神经病变相关特点的队列研究和病例-对照研究。检索词：英文（Sjögren's syndrome，neuropathy，risk factor，charac⁃teristics，feature，manifestations）等，中文（干燥综合征、神经病变、危险因素、临床特点、实验室检查）等。
1.2 方法 纳入标准：①纳入文献的研究类型包括病例-对照研究和队列研究；②pSS的诊断符合任意版本的指南；③对3篇及以上文献报告与pSS合并神经病变相关的暴露因素予以纳入，各项因素定义基本一致；④结局指标可以包含各种类型的神经病变。
排除标准：①内容、数据雷同的文献；②无法获取原始数据的文献；③数值不明确或数据不能转换的文献；④文献质量较低，研究数据存在问题且未对其作出解释的文献。
偏倚风险评价：2名研究人员采用纽卡斯尔-渥太华量表分别对纳入文献质量发表评价，从选择、可比性、暴露3方面（共9分）评价病例对照研究；从选择、可比性、结局3方面（共9分）评价队列研究，并进行结果的交叉核对，由第3名研究者对存在分歧的研究最终裁定。
1.3 统计学分析 纳入文献的数据利用Rev⁃Man5.3软件荟萃分析。二分类变量、连续性变量分别利用比值比（OR）、均数差（MD）表示，并提供其95%CI。若数据资料存在异质性，则利用卡方检验参考I²定量分析。异质性小利用固定效应模型合并；异质性大利用随机效应模型合并后，利用亚组分析探寻异质性来源，敏感性分析处理数据，数据荟萃分析水准（α=0.05）。对文献数量≥10篇的因素发表偏倚分析。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果 检索得到文献693篇，筛选后纳入14个研究，包括3 437例患者。文献检索后筛选流程见图1，纳入研究基本特征和偏倚风险评价结果见表1。
2.2 Meta分析结果 对纳入研究数据进行Meta分析，结果显示：年龄、病程、首发年龄、性别、眼
干、口干、IgA、IgG、IgM、C3、CRP、抗SSA阳性、Vitamin B12、ANA以及抗SSB阳性这些因素与pSS合并神经病变相关性差异无统计学意义。雷诺表现［OR=1.52，95%CI（1.12，2.08），P=0.008］、C4水平［MD=0.04，95%CI（0.01，0.07），P=0.003］和抗SSA/SSB双阳性［OR=4.60，95%CI（1.14，18.60），P=0.030］是pSS 合并神经病变的危险因素（表2）。
具有异质性的因素分别进行亚组分析探寻异质性来源，参考神经病变类型分组。结果显示：口干、IgG和IgM异质性来源可能是pSS合并的神经病变类型（表3）。年龄因素同样存在较大异质性，将纳入数据分组分析后，异质性下降，且结果有统计学意义（表4），但未能到异质性来源。其原因可能与目前神经病变的诊断缺乏统一标准，部分研究未对所纳入患者的神经病变类型区分有关。
抗SSA阳性的异质性来源于SCOFIELD等［8］的研究，剔除该研究后，异质性下降（I²=0%），结果仍无统计学意义［OR=0.56，95%CI（0.80，1.30），P=
0.88］；抗SSB阳性的异质性来源于耿昌明等［13］的研究，剔除后异质性下降（I²=34%），结果仍无统计学意义［OR=0.96，95%CI（0.71，1.29），P=0.78］；抗SSA/SSB双阳性的异质性来源于王艳青等［16］的研究，剔除后异质性下降（I²=0%），结果有统计学意义［OR=8.83，95%CI（4.11，18.97），P<0.000 01］。CRP、Vitamin B12异质性大且无法到其异质性来源，需要进行大样本、高质量研究验证上述因素对pSS合并神经病变的影响。
对纳入的研究通过剔除文献的方式进行敏感性分析，结果无显著改变，提示此研究结果基本可靠稳定。利用漏斗图对抗SSA阳性这一因素进行偏倚检验，各研究点分布不均匀，结果提示可能存在发表偏倚（图2）
。
Note：The number of retrieved databases and checked literatures is as follows：PubMed （n=150），Embase （n=14），The Cochrane
Library （n=9）， Web of Science （n=390）， CSCD （n=0）， CNKI （n=37）， WanFang Data （n=55）， VIP （n=0） and CBM （n=38）.
图1 文献筛选流程及结果
Fig.1 Literature screening process and results
表2 pSS伴神经病变危险因素的Meta分析
Tab.2 Meta-analysis of risk factors for pSS complicated with neuropathy
Indicators
Age
Course Starting age for pSS
Woman
Dry eye
Dry mouth Raynaud's phenomenon
IgA
IgG
IgM
C3
C4
CRP
Anti-SSA
Vitamin B12
ANA
Anti-SSB Anti-SSA/SSB
Study
8［9-10，14-16，18-20］
4［9，14，16，19］
5［12，15-17，19］
8［9，14--17，19-21］
5［15-18，20］
5［15-18，20］
6［11，15-16， 19-21］
3［14，16，19］
4［14-16，19］
4［14-16，19］
4［14-16，19］
4［14-16，19］
4［14-16，19］
12［8-16，18，20-21］
3［8-9，13］
5［12，14-15，18，20］
10［10，12-18，20-21］
4［8-9，14，16］
Heterogeneity test
I²
72%
25%
11%
25%
25%
46%
22%
0%
90%
76%
36%
0%
96%
52%
87%
0%
72%
78%
P
0.000 7
0.26
0.34
0.23
0.25
0.11
0.27
0.38
<0.000 01
0.005
0.19
0.63
<0.000 01
0.02
0.000 5
0.90
0.000 2
0.004
Ending
MD
MD
MD
OR
OR
OR
OR
MD
MD
MD
MD
meta大裁员MD
MD
OR
MD
OR
OR
OR
Test for overall effect
Result（95%CI）
−0.58（−3.40，2.23）
−3.9（−11.94，4.12）
2.55（−0.13，5.23）
0.69（0.45，1.08）
0.63（0.38，1.05）
0.61（0.35，1.07）
1.52（1.12，
2.08）
0.02（−0.16，0.20）
−1.62（−4.36，1.13）
−0.25（−0.58，0.08）
−0.03（−0.08，0.02）
0.04（0.01，0.07）
−4.77（−14.86，5.33）
1.26（0.87，1.84）
−22.64（−70.25，24.98）
1.15（0.63，
2.08）
1.22（0.68，
2.19）
4.60（1.14，18.60）
P
0.680
0.340
0.060
0.110
0.080
0.080
0.008
0.840
0.250
0.140
0.250
0.003
0.350
0.230
0.350
0.650
0.500
0.030
表1 纳入研究的基本特征
Tab.1 Basic features of included studies
Studies SCOFIELD［8］CHENG［9］LEI［10］JAMILLOUX［11］WANG［12］GENG［13］CHEN［14］LIU［15］WANG［16］BIRNBAUM［17］JASKÓLSKA［18］YUAN［19］LI［20］CAFARO［21］Type
①
②
②
②
②
②
②
②
②
②
②
②
②
②
Country
America
China
China
French
China
China
China
China
China
America
Poland
China
China
Italy
Diagnostic
criteria
A
G
A
A
A
G
S
A
A
A
A
U
A
A
Neuropathic
type
P
P
N
N
C
P
P
N
P
S
P
C
N
P
n
（Cases/
controls）
27/61
27/61
15/17
93/327
22/22
31/69
25/61
30/118
21/111
23/98
23/27
45/246
46/96
62/1 633
Year
56.1±13.7
56.1±6.8
−
53.6±14.8
29~60
56.8±6.9
−
57±11
<75
−
33~69
−
49.9±13
10~86
Indicators
n. o. r.
a. b. d. n. o. r.
a. n. q.
g. n.
c. n. p. q.
n. o. q.
a. b. d. h. i. j. k. l. m. n. p. q. r.
a. c. d. e. f. g. i. j. k. l. m. n. p. q.
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. q. r.
c. d. e. f. q.
a. e. f. n. p. q.
a. b. c. d. g. h. i. j. k. l. m.
a. d. e. f. g. n. p. q.
d. g. n. q.
NOS
7
6
6
7
6
7
8
8
8
7
7
8
7
8
Type：① Cohort study；② Case-control study. Diagnostic criteria： A.American and European classification standards 2002； G.Guidelines for Diagno⁃sis and Treatment 2003； S. Standards of Chinese Medical Association in 2010； U. US and European Diagnostic criteria in 2016. Neuropathic type： P. Peripheral neuropathy； N. Neuropathy； C. Central neuropathy； S. Small fiber neuropathy. The indicators： a. Year； b. Course of the disease； c. The starting age for pSS； d. Gender； e. Dry eye； f. Dry mouth； g. Raynaud's phenomenon； h. IgA； i. IgG； j. IgM； k. C3； l. C4；
m. CRP； n. Anti-SSA positive； o. Vitamin B12； p. ANA； q. Anti-SSB positive； r. Anti-SSA/SSB positive.
表3 按神经病变类型进行亚组分析
Tab.3 Subgroup analysis by type of neuropathy
Indicators Dry mouth IgG IgM
Neuropathic type
Specific neuropathy
Non-specific neuropathy
Peripheral neuropathy
Non-peripheral neuropathy
Peripheral neuropathy
Non-peripheral neuropathy
Study
3［16-18］
2［15，20］
2［14，16］
2［15，19］
2［14，16］
2［15，19］
Heterogeneity test
I²
0%
0%
0%
0%
0%
0%
P
0.48
0.73
0.5
0.62
0.46
0.35
Result（95%CI）
1.74（0.60，5.11）
0.34（0.16，0.69）
0.43（−0.16，1.01）
−4.00（−5.53，−2.47）
−0.01（−0.22，0.19）
−0.52（−0.74，−0.31）
Test for overall effect
P
0.31
0.003
0.15
<0.000 01
0.89
<0.000 01
3 讨论
神经病变在pSS病程中属于负面预后因素，除导致认知障碍、头痛等不适外，还可能与无菌性脑膜炎、横贯脊髓炎、癫痫发作、淋巴瘤、视神经炎、运动神经炎及肌炎等有关［22］。免疫细胞介导的神经炎症损伤、神经组织的特异性抗原抗体反应、血管壁缺血和代谢可能是pSS合并神经病变的发病机制［23］。有研究表明，pSS同时存在神经系统病变可能是其健康相关生活质量降低的原因［24］。目前对于pSS合并神经病变的定义和检测方法缺乏统一标准，方法相对局限，疗效也尚不明确［7］。因此，早期诊断和干预pSS合并神经病变对提高患者预后和生活质量是有益的。本研究探究了pSS合并神经病变与某些危险因素之间的关系，从而更好地认识该疾病。
pSS是一种以淋巴组织增生为特征的自身免疫性疾病［25］。年龄成为pSS发展的危险因素，可能是由于衰老对外分泌腺形态、功能的影响和激素水平下降［26］。生理老化时，神经免疫衰老和促炎特
征主导了神经元敏感的表达，更容易出现神经损害表现［27］。本研究进行亚组分析后认为年龄可能与pSS 合并神经病变有关，因此建议pSS患者定期检查神经功能，及时发现和。
性别与pSS合并神经病变不存在相关性，但pSS 患者中神经病变的发病率男性（16.8%）较女性（9.9%）高。有文献指出，尽管pSS患者中，女性发病率更高，但男性的腺外表现和数量明显多于女性［28］。VIRDEE等［29］经过系统分析后肯定了这一结论。可能与男性的生理特性与不健康的生活方式
导致促炎和促血栓环境形成有关［30］。提示接诊男性pSS患者时，要警惕其出现神经病变，而当男性患者因神经系统疾病就诊时，也不能忽略pSS的诊断。
雷诺表现是用于描述血管损伤的症状复合体，表现为肢端短暂血管痉挛所引起的特征性颜变化，诊断主要依赖于患者的自我报告［31-32］。其发病机制之一是神经异常，包括血管扩张剂降钙素基因相关肽（从感觉传入释放）、α2-肾上腺素受体激活（可能与正常“沉默”的α2c-肾上腺素受体上调）和中枢神经系统成分缺乏［33］。刘铮等［34］通过对比分析
pSS患者不同神经病变的临床特点，发现相较于中枢神经损害的患者，雷诺表现在周围神经损害的患者中发病率更高，差异有统计学意义。
有研究表明，存在雷诺表现的pSS患者有更高的抗RNP抗体、抗ACA抗体和更大的疾病活动性，抗RNP阳性可能与神经急性脱髓鞘相关［35-36］。本研究系统分析的结果也认为雷诺表现与pSS伴神经病变相关。然而具体机制复杂，可能涉及各种各样的神经递质及受体，与小的感觉神经纤维以及交感血管收缩和血管扩张神经有关，还需进行大量动物及临床试验。综上所述，雷诺现象可能是pSS发生神经病变的外在反应，可以作为临床诊疗的参考。
近期的多中心研究指出，13% pSS患者可能发展为危及生命的全身性疾病，与单器官受累的患者相比，这些患者低C4水平的发生率更高［37］。本研究合并数据后认为，C4是pSS合并神经病变的危险因素。pSS发生神经病变的主要机制包括单核细胞浸润神经系统、血管损伤和神经血管炎［38］。有研究表明C4低补体血症与血管炎和较高的ESSDAI有关，这可能是因为pSS患者血管内皮生长因子-A （VEGF-A）水平受C4和血小板水平的独立影响［39-40］。此外，C4可以在神经病变的早期阶段被异常激活来刺激突触丢失，也可能通过调节炎症间接参与［41］。因此，可以将C4作为pSS合并神经病变的潜在靶点。
pSS诊断的自身免疫标志物是抗SSA和抗SSB，这两种自身抗体在外分泌腺沉积，导致口干症、干燥性角结膜炎等慢性炎症。抗SSA和抗SSB可能通过影响血管和周围神经系统的血管炎发挥其神经
表4 年龄的分组分析Tab.4 Age group analysis
Indicators Age Group
1
2
Study
5［9，14-15，18-19］
3［10，16，20］
Heterogeneity test
I²
0%
0%
P
0.82
0.48
Result（95%CI）
1.61（0.42，
2.80）
−6.94（−10.30，−3.58）
Test for overall effect
P
0.008
<0.
000 1
图2 抗SSA阳性的漏斗图
Fig.2 Funnel plot of anti-SSA positive
病理性作用，或者在一定情况下诱导SSA/SSB抗原在节/节间表达，导致轴突变性和髓鞘纤维丢失［42］。近年来许多文献报道了抗SSA和抗SSB是pSS合并神经病变的危险因素，但也有部分研究持否定态度，结果仍存在争议。本文将其合并分析后认为抗
SSA、抗SSB与该病发生神经病变无关，抗SSA/SSB 双阳性与其相关。
抗SSA抗体和抗AQP4抗体之间存在交叉免疫，抗AQP4抗体被认为在大脑中直接致病，近年来有病例报告抗SSA、抗AQP4阳性的干燥综合征伴视神经脊髓炎患者，且这类患者神经损害症状更明显，预后更差［7.43-44］。最近的回顾性研究也认为pSS 合并视神经脊髓炎患者抗SSA和抗AQP4阳性率高［45］。那么抗AQP4抗体阳性是否可以作为干燥综合征伴视神经脊髓病变的危险因素或血清学诊断依据，这需要今后进行大量队列研究来验证。
本研究结果表明：年龄、雷诺表现、C4、抗SSA/ SSB双阳性与pSS合并神经病变相关，病程、首发年龄、性别、眼干、口干、IgA、IgG、IgM、C3、CRP、抗SSA 阳性、Vitamin B12、ANA以及抗SSB阳性不是pSS合并神经病变的危险因素。临床工作者可结合这些指标早期发现、诊断和干预pSS合并神经病变患者，从而提高此类患者的生活质量。
本研究的局限性：①纳入文献多为回顾性研究，中文文献数目较多，可能存在选择偏倚；②各研究采用的pSS诊断标准、神经病变确诊方法存在差异，合并神经病变类型在部分研究中未阐明，这些均可能是CRP、Vitamin B12异质性大的原因；③一些文献中提到的可能危险因素：高甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、TNF-α、血清总补体（CH50），由于缺乏相关临床试验数据，未能合并分析，需要进一步研究［12，16，19］。因此，今后应进行大样本、高质量的前瞻性队列研究，并对神经病变分层分析，进而确定该疾病的危险因素。
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