二尖瓣狭窄患者的麻醉处理
二尖瓣狭窄通常为风湿性，且病程较长。风湿性炎症可引起二尖瓣瓣叶游离缘的瘢痕形成和纤维化；瓣膜连合部的融合、进行性的瓣叶瘢痕形成和腱索挛缩形成漏斗形的：二尖瓣；并导致继发性的钙化，这些病变造成逐渐加重的二尖瓣狭窄。风湿性炎症和左房的压力负荷增加使左房扩大，左房壁心肌纤维化及肌束排列紊乱，引起心电传导异常而致房颤。左房扩大和血流减慢易致血栓形成。
二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄的主要问题为左房容量负荷增加和左室容量负荷不足。二尖瓣狭窄引起左房压力和容量增加，肺循环回流受阻。肺静脉高压引起肺动脉压升高、肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚，造成慢性肺动脉高压，继而导致右室肥厚扩大。扩大的右室可使室间隔左突，限制已经减小的左室大小，而进一步减少左室射血。随着右室进一步扩大，出现三尖瓣反流，右房扩大，右房压升高，出现右心功能不全，致体循环淤血。由于从左房到左室的血流受限，二尖瓣狭窄的患者左室舒张末容量和压力降低，左室收缩末容量也减少，实际每搏量下降，这完全是因为左室充盈不足造成的。慢性的充盈不足可引起心室收缩力降低，甚至舒张顺应性也下降，在二尖瓣狭窄的晚期，左室收缩力降低可导致严重的充血性心力衰竭。右室收缩力降低限制了左房充盈，最终也影响到心排出量。
术前应细心询问病史，阅读病历，详细了解术前使用的各种药物，特别是强心、利尿药、抗心律失常药、血管活及钾盐等。了解既往是否接受过麻醉及其耐受能力，有无药物过敏反应及麻醉并发症等。体检并观察病人的活动能力，充分估计病人的心肺功能状态，尤其要注意有无心肺功能不全体征。此类病人多为择期手术，要求在术前做好充分准备，使病人在最佳的生理状态下接受麻醉与手术，若近期发生过脑栓塞，则应尽可能延期手术。
术前用药应注意对血流动力学的影响，要尽避免心动过速，维持充足的有效血容量，避免使肺循环的高压状态进一步加重。根据病人的精神状态给予适当的术前药，以消除病人术前紧张。一般可给0.1～0.2mg／kg，术前30min肌注。抗胆碱能药以尔莨菪碱为佳，因不易引起心率增快并且还具有镇静作用，成人用量一般不超过0.3mg。对心率偏快的病人，可以不用抗胆碱能药。对于用洋地黄控制心率者，术前不必停药。
麻醉诱导一般不主张使用硫喷妥钠，如心功能较好，可谨慎使用小剂量复合诱导。对心功能不全、肺循环高压病人，应以大剂量辅以小剂量诱导，也可用依托咪酯与诱导。心功能较好的病人麻醉维持可以吸入麻醉药为主，辅以小量
维持麻醉。心功能不全病人宜用大剂量麻醉性镇痛药维持麻醉，辅以吸入低浓度吸入麻醉药。可分次静脉注入，也可放入50～100ml液体中持续静脉滴入。肌肉松弛药的选择以维库溴铵和哌库溴铵为首选，因无低血压和心动过速的副作用。潘库溴铵因有交感儿茶酚胺样作用以及迷走阻断样作用，不主张使用，但若与混合使用，则可减少或避免不良反应。
术中维持血气和电解质在正常范围，及时纠正恶化肺高压的各种因素。PaCO2维持在30～35mmHg，有利于降低肺动脉压力。根据CVP、PCWP、血压、心率、尿量等指导输液量，使血容量维持正常。由于此类病人肺静脉扩张，肺血管顺应性降低，对液体过负荷很敏感，容易导致肺间质水肿。重症肺高压或心力衰竭病人需要用肺动脉扩张药，如硝普钠、、酚妥拉明或吸入NO等，以减轻右心后负荷，Yurtseven等在二尖瓣置换术中及术后应用雾化吸入方法，发现明显降低平均肺动脉压及肺血管阻力，而对平均动脉压及体循环阻力无明显影响，因此对于肺动脉高压患者，在术中及术后应用雾化吸入的方法是一种安全有效的途径。另外可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物以增强心肌收缩力，增加心排出量，以利于脱离CPB和维持循环稳定，必要时可考虑以主动脉球囊反搏(IABP)支持循环。
停机后同时监测CVP和LAP，对指导输血及病情判断很有帮助，特别对重症肺高压患者能及时发现右心衰竭，右心衰竭时CVP明显升高而LAP降低，有时右心衰竭可被误诊为低血容量，输血只会加重右心扩张和损伤，应给予正性肌力药物。
对心动过速和低血压的处理，首先要消除引起上述症状的原因。窦性心动过速可用美托洛尔、艾司洛尔，以小剂量逐渐增加的方式处理。术中新发生的房扑、房颤往往心室率很快，需立即电击复律，因LAP在快速心室率时急剧增加。房颤病人如术中心室率突然增快，可首先用西地兰(须注意血钾水平)，无效时可谨慎静注G受体阻滞剂。不提倡电击复律，因不仅不易成功而且有可能引起全身性栓塞。处理低血压最好避免使用血管收缩药，因升高肺动脉压可促进右心衰竭。应早期使用正性肌力药物以增加心排出量，升高血压。
参 考 文 献
[1]王晓玲.重症心脏病人术后有创血压与无创血压监测的对比性探讨[J].安徽医学,2004年04期.
[2]江岩,袁莉,葛军,王明山.非麻醉医师实施抢救性气管插管187例分析[J].青岛大学医学院学报,2000年01期.

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