二尖瓣疾病诊疗规范
（2021年版）
二尖瓣狭窄
一、概述
二尖瓣狭窄（MS）是常见的瓣膜疾病，在我国主要由风湿性病变引起。反复发生的风湿热最早侵犯瓣叶交界处及瓣叶基底部，产生炎症渗出物，在愈合过程中产生纤维性变，逐渐形成瓣叶交界处粘连、融合，瓣叶增厚、钙化，以及腱索缩短和相互粘连，瓣叶活动障碍，最终引起瓣口有效面积的减小。先天性二尖瓣畸形也可引起瓣膜狭窄，在年轻患者中常见。青少年患者在先天性二尖瓣狭窄基础上可出现纤维化、钙化，病变长时间发展引起瓣膜狭窄，与退行性变继发钙化者相似。
二、筛查和诊断
（一）病理生理
狭窄程度的分级：成人正常瓣口面积约为4.0～6.0cm2。当瓣口面积小于正常的四分之一时，才引起明显的循环系统改变。依据该病的血流动力学异常改变以及自然病程，将MS 的严重程度分为3级：轻度（
瓣口面积>2cm2）、中度（瓣口面积1.5~2.0cm2）以及重度（瓣口面积≤1.5cm2）。有些MS患者即使是严重狭窄仍没有临床症状，但有部分患者中度狭窄
即可出现症状。严重狭窄根据Gorlin提出的有效瓣口面积标准来确立的，即瓣口面积小于2cm2，且伴有压力阶差的增加。对于体重大的患者，瓣口面积在1.5cm2左右时可能已经是严重狭窄，而对于体重较轻的患者，瓣口面积小于1cm2时仍可无临床症状。
（二）临床表现
症状：活动后心慌、气短、乏力、阵发性呼吸困难、咯血、水肿、腹胀、恶病质、声嘶、心房颤动、血栓拴塞、心内膜炎。
体征：心尖区闻及舒张期隆隆样杂音和触及舒张期震颤、二尖瓣开瓣音。
（三）辅助检查
心电图：二尖瓣型“P”波，右室肥厚、心房纤颤。
二尖瓣狭窄
胸部X线平片：左房扩大，压迫食管有局限性压迹，且向后移位，双房影，肺动脉区突出、右房、室增大。肺野透明度下降、肺间质水肿、Kerley氏B线和肺泡水肿。
超声心电图：二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变、瓣叶增厚、瓣口狭窄、左房血栓。
心脏导管检查：目前已很少用于明确诊断，可用于估测肺血管病变、右心功能及三尖瓣反流等情况。如怀疑同时合并冠状动脉疾患时应行冠状血管造影。
（四）鉴别诊断
左房粘液瘤和三房心。
三、
（一）术前准备
术前5－7天停用长效抗凝血药改用短效药物。
调整病人的心功能，血压，心率等。
指导病人进行合理的呼吸功能锻炼。
进行术前心理指导，讲解术后注意事项。
完善术前检查。明确手术指征和适应征。
常规准备皮肤，备血等。
病情危重的患者术前禁忌剧烈刺激和运动。
（二）手术适应症
诊断明确，特别是有肺间质水肿和阵发性呼吸困难，心功能Ⅱ到Ⅲ级；另外，对于合并房颤、血栓形成、栓塞病史等合并症者，均应考虑手术。
（三）手术方法
二尖瓣狭窄手术包括成形术及瓣膜置换手术两类。首选成形手术，病变难以成形或成形手术失败者，才考虑行瓣膜置换术。
手术包括：1、经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术。
2、闭式交界分离术。
3、直视二尖瓣成形术。
4、二尖瓣置换术。
（四）术后处理
抗凝、心功能的维护、加强呼吸的管理、防治心律失常。
（五）术后并发症
左室破裂、瓣周漏、机械瓣失灵、血栓栓塞、出血、心包切开综合症、心内膜炎等。
（六）内科
病情危重无法手术，或者患者拒绝手术的，可采取内科药物，以控制临床症状。患者可口服利尿药以及血管紧张素酶抑制剂来改善肺充血。降低循环血量和左心室的前负荷，能有效地缓解患者的心力衰竭症状。但过分地降低左心室的前负荷，可导致心输出量降低，并降低动脉收缩压，严重MS患者尤其容易出现这种情况。收缩功能低下且合并房颤的患者应使用华法林抗凝。房颤以及其他的房性心律失常，如电复律失败，可影响心房的泵功能和心室率，应尽量避免出现快速房颤，尤其是心室率加快，出现心力衰竭症状的患者使用β-受体阻滞剂时需缓慢逐渐加大剂量。
（七）二尖瓣替换术后的评价
人工瓣膜置换术可以改善患者的心功能，提高生活质量，但由于植入人造心脏瓣膜可带来相关的并发
症，瓣膜替换术也应认为是一种姑息性的方法，因此，患者应定期接受临床和实验室检查，每年至少进行一次全面的病情咨询和体
格检查。

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。