第五章　临床诊断的内容、格式和书写要求
第五章　临床诊断的内容、格式和书写要求
一、临床诊断的内容和格式
临床诊断是医生制订方案的重要依据，必须是全面、概括和重点突出，内容有：
1.病因诊断
根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。
2.病理解剖诊断
对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等，其中有的部分自然需要组织学检查，但有的部分也可由临床表现联系病理学知识推断而提出。
3.病理生理诊断
是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。
4.疾病的分型与分期
不少疾病有不同的型别与程期，其及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对抉择的指导作用。
5.并发症的诊断
并发症是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。
6.伴发疾病诊断
是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，有的对机体和主要疾病可能发生影响，如风湿性心脏病患者同时患有的龋齿、肠蛔虫症等。
待诊病例应提出诊断的倾向性。有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来表述，如发热待诊、腹泻待诊、黄疸待诊、血尿待诊等，对此，应尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。如发热待诊：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。黄疸待诊：①药物性肝内胆汁郁积性黄疸；②毛细胆管性肝炎待排除。这种诊断的倾向性反映接诊医生的逻辑思维和决策方向，据此提出相应的检查和方案。亦称工作假说（working hypothesis），以便在尽可能短的时间内明确诊断。从中也可体现接诊医生的责任心、学识和经验，因此是责无旁贷和十分必要的。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。
对于列出的临床综合诊断应按重要性排列，传统上安排在病历记录末页的右下角。诊断之后要有医生签名，以示负责。
临床综合诊断内容和格式举例如下：
例1
诊断：
二尖瓣狭窄1.风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄和关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级
2.慢性扁桃体炎
3.肠蛔虫症
例2
诊断：
1.慢性支气管炎急性发作期
2.慢性阻塞性肺气肿
3.慢性肺源性心脏病
室性期前收缩
心功能Ⅱ级
Ⅱ型
肺性脑病
4.龋齿
例3
诊断：
腹水待诊
1.乙肝后肝硬化、失代偿期、门脉高压 肝功分级 Child C级
2.布-加综合征（Budd-Chiari syndrome）待排除
二、临床诊断的书写要求
临床诊断的书写，作为病历记录的重要组成部分，应予以严格要求，已成为一种医疗行业的行规和临床医生的行为规范，其具体要求如下：
1.病名要规范，书写要标准
人类所有的疾病名目繁多、表现各异，诊断要能全面反映疾病特点，其内容和格式已在上一节中强调，应能为国际、国内认可。世界卫生组织编写的国际疾病分类具有权威性、特异性和重要性，是国内和国际交流中认可的分类目录，由多轴心分类系统组成，每一疾病的诊断由多个表示分类轴心的医学术语构成，如结核性脑膜炎这一诊断就包含了病因、部位与临床表现轴心，应参照执行。在此基础上，各学科、专业尚有一些诊断命名、指南共识作为书写规范，因此书写时，总的要求是病名要规范、书写要标准、诊断要齐全。修饰词与限定词不能随意省略或修改。
2.选择好第一诊断
世界卫生组织和我国卫生计生委规定，当就诊者存在一种以上的疾病时，需选择对就诊者健康危害最大、花费最多、住院时间最长的疾病作为病历首页的主要诊断；将已治的疾病作为第一诊断；将导致严重后果甚至死亡的疾病作为第一诊断。
3.注意全面诊断
除选择第一诊断外，不要遗漏次要疾病诊断。
4.疾病诊断的顺序
一般是主要的、急性的、原发的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的写在后面。
5.疑难少见的疾病或综合征的诊断
可与专业疾病编码人员取得联系，使诊断名称规范化。
（万学红）

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