2017 年 ESC 心脏瓣膜病诊疗指南
    8 月 26 号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了《2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》，对主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等内容提出推荐意见。
2017 年指南推荐更新要点
1. 有症状主动脉瓣狭窄的干预指征
有症状的患者，若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降，尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预。由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。
2. 无症状性主动脉瓣狭窄的外科手术指征
血清 BNP 水平明显升高（年龄、性别校正后大于 3 倍正常范围），经复查无误且排除其他病因。由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。运动后平均压力梯度增加＞20 mmHg、非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（Ⅱb C）则被剔除。
3. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征
窦性心律，左房增大（容积指数 ≥ 60 ml/m2体表面积），左心室射血分数＞60%，左室收缩末期内径 40～44 mm，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣膜病中心开展的患者可以考虑行外科手术。由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。运动时肺动脉高压（SPAP ≥ 60 mmHg）这一指征（IIa）被剔除。
4. 继发性二尖瓣关闭不全的干预指征
重度二尖瓣关闭不全、射血分数 ＞30%，经优化的药物（包括有指征的 CRT 植入）后仍有症状，且手术风险低的患者，可考虑进行外科手术（IIb C）。对于无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若 LVEF＞30% 且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入（IIb C）；若 LVEF＜30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术或介入（IIb C）。
5. 人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓指征
合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素 K 拮抗剂基础上联用阿司匹林 75～100 mg/d。
由原 IIa C 级推荐降为 IIb C 类推荐。
2017 年指南新增推荐
1. 合并冠心病的心脏瓣膜病患者管理
准备行外科手术的重度心脏瓣膜病患者，若合并冠心病的可能性低，或不适合行冠脉造影检查者，可考虑用冠脉 CTA 检查替代（IIa C）；
有行经导管主动脉瓣植入（TAVI）的指征，且冠状动脉近端狭窄＞70% 的患者应考虑行 PCI （IIa C）；
有行经导管二尖瓣介入指征，且冠状动脉近端狭窄＞70% 的患者，应考虑行 PCI （IIa C）。
2. 重度主动脉瓣关闭不全和主动脉根部疾病的外科手术指征
对于可以主动脉瓣修复代替主动脉瓣置换的患者，推荐由有经验的术者采用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行瓣膜修复（Ia C）；
升主动脉最大直径 ≥ 45 mm 的 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突变患者（包括 Loeys-Dietz 综合征）应考虑外科手术（IIa C）。
3. 无症状主动脉瓣狭窄的外科手术指征
重度肺动脉高压（侵入性检查测得静息状态下肺动脉压＞60 mmHg），排除其他病因（IIa C）。
4. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征新的补充说明
若肺动脉高压（静息状态下肺动脉压＞50 mmHg）是唯一的手术指征，则需进一步行侵入性检查评估手术价值。
5. 瓣膜干预后管理的最新推荐
经导管或手术生物瓣膜置换术后，应在术后第 30 天内、术后 1 年及之后每年复查超声心动图（包括测量跨瓣压差）。
6. 人工心脏瓣膜或瓣膜修复术后的抗栓指征
建议对患者进行培训和质量控制，实现 INR 的自我管理（I b）；
对出血风险高于缺血风险的患者，建议以氯吡格雷（75 mg/d）联合 VKA 的双联疗法替代一个月的三联抗栓疗法（IIa A）；
行冠脉支架植入的患者，不论临床表现或支架类型，均推荐行阿司匹林、氯吡格雷（75 mg/d）、VKA 的三联抗栓一个月，术后 12 个月可考虑停用抗血小板；若缺血风险高于出血风险，应考虑三联抗栓六个月，INR 值应控制在建议目标值的低限且窗内时间大于 65%-70%（IIa B）；
建议 TAVI 术后最初的 3～6 个月行双联抗血小板，此后无其他服用口服抗凝药指征的患者应终生应用一种抗血小板药物（IIa C）；
TVAI 术后出血风险较高的患者，建议单用一种抗血小板药物（IIb C）；
置入机械瓣膜的患者不建议应用新型口服抗凝药物（NOAC）（III B）。
7. 人工瓣膜功能障碍的管理
生物瓣膜血栓形成再介入前推荐使用 VKA 和/或 UFH 进行抗凝；若瓣周漏导致心内膜炎或需重复输血的溶血以及其他严重并发症，建议再次手术（I C）；
心脏团队经充分考虑再次手术风险以及人工瓣膜的类型及大小后，决定是否行经导管主动脉瓣中瓣移植术（IIa C）；
有明显返流症状的瓣膜漏且手术风险较高时，建议经导管封堵，最终决策需由心脏团队决定（IIb C）。
指南具体推荐等级
1. 主动脉瓣返流（AR）的外科手术适应证
（1）严重主动脉瓣返流
对有症状的患者推荐外科手术（I B）；
对于无症状的患者，若静息 LVEF ≤ 50%，推荐外科手术（I B）；
对于接受 CABG 的患者，或需行升主动脉、其他瓣膜疾病手术的患者，推荐外科手术（I C）；
静息时 EF>50% 的症状患者合并左室扩张（LVEDD>70 mm, 或 LVESD>50 mm 或 LVESD>25 mm/m2BSA），应考虑外科手术（IIa C）。
（2）主动脉根部疾病（无论主动脉瓣返流的严重程度如何）
对可行主动脉瓣修复手术的患者，推荐应用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行修复（I C）；

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