如何评估心脏瓣膜的反流程度？手把手教你学心脏超声（9）
超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成都中医药大学附属医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！
虽然全球范围内风湿性心脏病的发病率较上世纪初已明显降低，但在我国成人心脏瓣膜病仍以风湿性为主。随着人口老龄化的加剧，退行性变所致的心脏瓣膜损害日益突显，其致死、致残率均较高。因此，心脏瓣膜病防治仍是全球医疗卫生工作的重要组成部分。
相对于心脏瓣膜狭窄，瓣膜反流的手术率和致心力衰竭的发生率更为突出。然而，如何定量瓣膜反流的程度，以及评估患者预后仍是心脏病学界的一大难点。本文参考2010年欧洲超声心动图学会瓣膜反流评估建议，结合我们的实践，对超声定量评估心脏瓣膜反流作一介绍，以期提高临床医生特别是心脏科医生对瓣膜反流的认识，指导选择合适的方案。
一、心脏瓣膜反流的机制分型
医学界公认的瓣膜反流分型，系哈佛大学医学院的Carpentier 医生根据其病变特点进行命名的Carpentier分型（图 1）。Ⅰ型系瓣膜运动正常者，瓣膜本身无病变或病变较轻；主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病患者的功能性二尖瓣反流。Ⅱ型系瓣膜过度运动者；见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂的患者。Ⅲ型系瓣膜运动受限者，见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化、缺血性心脏病的人。
图 1 心脏瓣膜反流机制的Carpentier分型（二尖瓣）
二、超声检查内容及注意事项
超声心动图自上世纪中叶应用于临床以来，以其无创、可重复性强及实时显示瓣膜形态结构及运动等特点，目前已成为定性诊断和定量评估心脏瓣膜疾病严重程度的首要检查。
即使经食管实时三维超声等高级检查已逐步应用于临床，然而经胸常规超声检查仍是瓣膜评估最重要的方式。除非在手术室内，经食管超声不作为瓣膜评估的常规手段，若患者经胸透声条件差，或经胸超声检查未能明确诊断，可以考虑使用。对于此类患者，实时三维超声可提供更多的诊断信息。
对于存在瓣膜反流的患者，评估反流严重程度时应多切面、多参数、多种检查方式综合运用，其诊断和评估至少应包括以下四个方面：
1、通过二维超声观察瓣膜的形态、结构及启闭功能等，藉以发现瓣膜的缺损、裂缺、关闭裂隙或关闭错位等。
2、多普勒超声评估反流束的长宽度、反流束面积，并通过相关参数计算反流量等。
3、心腔的大小、容积以及心功能情况。
4、结合患者超声与临床资料，综合判断瓣膜反流程度及对于预后影响，从而指导患者的方式。
多普勒超声是瓣膜反流诊断和评估最有效的检查手段，用于瓣膜反流评估的多普勒超声主要包括以下几种成像模式：
1、彩多普勒（Color Doppler）观察法，彩多普勒是目前瓣膜反流定性诊断的主要方式。但是这种基于血流方向和速度编码的成像模式，容易受到速度量程和彩增益的影响（图 2），从而高估或者低估瓣膜反流的严重程度。一般情况下，左心系统瓣膜反流的观察，速度量程设置在50–60cm/s较为合适，而右心系统瓣膜反流观察时，其速度量程可适当调低。此种观察模式不仅可直接发现瓣膜反流，同时还可通过直接或间接征象评估瓣膜反流程度。如三尖瓣反流患者若探及肝静脉和下腔静脉内反流束，多提示患者存在重度三尖瓣反流（图 3）。
图 2 同一患者，不同速度量程（A）及彩增益（B）显示二尖瓣反流程度不一
图 3 肝静脉内反流束提示患者存在重度三尖瓣反流
需要特别说明的是，肉眼直接观测瓣膜反流是目前应用最广的一种检查方式，然而这毕竟是一种定性诊断手段，其定量价值受操作者主观性、速度量程、心腔内压力和容积等因素影响较大。因此，我们建议肉眼观察只用于确立诊断，尽可能不用于瓣膜反流严重程度的评估。
2、射流紧缩口宽度（Vena contracta width,VC），VC是半定量评估瓣膜反流严重程度的主要指标。在采集图像时，应该注意反流束在瓣口的汇聚区、射流紧缩口以及反流束面积应显示在同一帧图像中（图 4）。
图 4 胸骨旁左心室长轴观，图左在同一帧图像中显示主动脉瓣反流束在瓣口的汇聚区、VC以及反流束面积；图右A、B显示VC测量主动脉瓣反流束
3、近端等速表面积法（PISA）、多普勒容积方程（Doppler volumetric method）是用来定量评估瓣膜反流程度的主要指标。虽然PISA法已经广泛应用于瓣膜反流评估，其受血流动力学改变影响较小，但是对于反流口面积不规则者，此评估方式有失准确，此时三维PISA可弥补二维超声的不足。通过计算有效反流口面积（EROA），结合反流速度时间积分（TVI）可直接评估反流量的大小（图 5）。
图 5  PISA法计算EROA及主动脉瓣反流量
多普勒容积方程基于流量守恒定律。以主动脉瓣反流为例，正常人流经二尖瓣、主动脉瓣口的血流量应大致相等。而存在主动脉瓣反流的患者，流经主动脉瓣口的血流量应该等于二尖瓣口血流量和主动脉瓣反流量之和,即计算主动脉瓣和二尖瓣瓣口流量之差即为主动脉瓣反流量。二尖瓣狭窄
4、频谱多普勒在主动脉瓣和二尖瓣反流中有较多应用。主动脉瓣反流的患者多可在降主动脉上段探及舒张期反流束，此时降低速度量程获取降主动脉内反流频谱，若测得舒张末期反流速度>20cm/s，可定义患者存在重度主动脉反流（图 6）。
图 6 降主动脉舒张末期反流速度>20cm/s，提示重度主动脉瓣反流
三、心脏瓣膜反流的超声评估
1、主动脉瓣反流（Aortic regurgitation,AR）
彩多普勒观察AR干扰因素太多，而且不同切面获得的反流束大小亦不相同。一般认为胸骨旁切面要优于心尖部位的切面，后者往往会高估AR程度。有的心脏中心，采用反流束的宽度和左心室流出道宽度的比例来评估反流程度（大于65%考虑重度AR）。
通过测量VC的方式评估AR程度，一般建议采用胸骨旁左心室长轴切面。如前所述，为确保评估的准确性，应注意同时显示反流束在瓣口的汇聚区、射流紧缩口以及反流束面积。控制速度量程在50–60cm/s，VC小于3mm提示轻度反流，大于6mm提示重度反流，3~6mm之间需要参考其他指标综合判断。VC测量同样适用于偏心性反流，然而对于存在多股反流的患者将不再适用。

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