进阶必备：超声心动图报告单解读（常见疾病篇）
超声心动图是心血管专科最重要也是性价比最高的一项检查。在了解超声心动图报告单的基本结构和各指标正常值的基础上，进一步掌握心血管相关疾病的超声心动图特征才是终极目标。
冠心病与超声心动图解读
目前超声心动图的分辨率还不能够对冠脉狭窄程度作出准确判定，这方面诊断有赖于冠脉造影、心脏 CTA 和冠脉血管内超声检查。而对于川崎病、冠脉畸形、冠状静脉窦瘘等病变，心超检查有一定参考价值。心超对于冠心病引起的室壁运动障碍、室壁瘤、乳头肌断裂、室间隔穿孔、心腔附壁血栓、心功能改变的检查有重要参考价值，也是临床医生关注的重点。
正常心肌在收缩期向心运动、舒张期向外运动，当心室某区段供血不足可引起不同程度运动渐弱、运动消失和矛盾运动。2000 年美国超声心动图协会推荐左室壁 16 分法观察心肌运动，这种分法最符合临床特点、心肌血供分布，也和心电图心肌缺血定位相互呼应。
左室分为前室间隔、后室间隔、左室前壁、左室侧壁、左室后壁、左室下壁六部分。在左室短轴的二尖瓣切面，腱索乳头肌切面和心尖切面切成 3 部分 18 段，因为心尖部切面前后间隔融合为一段且下壁消失，减去 2 段，所以一共是十六段（图 1-1）。心肌梗死时显示相应室壁节段性运动消失或明显减弱，正常心肌部分表现代偿性运动增强，收缩增厚，幅度增加。
二尖瓣狭窄图 1-1 左室壁 16 分法解剖示意图
心梗后室壁瘤形成可以发生于任何部分，多见于左室前壁和心尖部。超声特点是局部变薄，局限性膨出，该处运动渐弱或呈反常运动。心梗后如果出现二尖瓣收缩期不能闭合到二尖瓣环水平线上，呈帐篷样拱起或伸入左房呈「挥鞭样」改变，伴有彩多普勒蓝反流信号要考虑乳头肌功能不全或腱索断裂。如室间隔回声失落、连续性中断伴有彩多普勒湍流信号要考虑出现室间隔穿孔。
心肌病与超声心动图解读
1．扩张型心肌病
扩张型心肌病是临床上最常见的心肌病，约占所有心肌病的 70%。扩张型心肌病以左室扩大或右室扩大或全心扩大为特征，并伴有心力衰竭。由于心室扩大，房室环也因而增大，常引起房室瓣关闭不全。
（1）M 型和二维超声心动图
M 型和二维超声心动图特点为：一大、二小、三薄、四弱。一大指的是心腔偏大，其中以心室偏大更显著，心脏呈球形；二小指的是瓣膜开放幅度变小，三薄指的是因为心腔变大，造成的室壁相对变薄，其室壁绝对厚度可能并没有减少；四弱指的是各心室壁运动普遍减弱，这种普遍减弱应与冠心病心肌缺血引起心肌局部运动减弱相区别。另外由于心腔扩大、运动减弱、瓣膜反流等原因血流容易在心腔滞留引起附壁血栓，尤其是当 EF 值小于 30% 更应注意观察。
（2）频谱多普勒超声心动图
二尖瓣口血流频谱用于对左室舒张功能的评价较有意义。严重心力衰竭时，二尖瓣口 E 峰血流速度加快，充盈时间缩短，A 峰减低，表现左室顺应性明显减低，收缩期可检出二尖瓣、三尖瓣反流频谱。
（3）CDFI 显像 
主要用于观察扩张型心肌病合并瓣膜反流的状况。彩反流束多以中心性反流为主，而原发瓣膜病多为偏心性反流。
超声心动图不但在扩心病诊断上有重要价值，在扩心病 CRT 中也有很重要评估价值，其组织同步化显像技术（tissue synchronization imaging,TSI）可用于评价 CRT 左室同步程度，对 CRT 术中起搏导线位置的调整、术后左右心室起搏时间的调整有重要参考价值。
2．肥厚型心肌病 
肥厚型心肌病为常染体显性遗传性疾病，通常表现为心室肌非对称性肥厚，以室间隔肥厚多见。肥厚型心肌病以流出道是否梗阻分为梗阻型和非梗阻型。
（1）二维超声心动图
在胸骨旁左室长轴切面室间隔明显肥厚，常大于 1.5 cm，肥厚部位的心肌回声呈毛玻璃样增高，肥厚形态呈纺锤形。梗阻型以室间隔基底部肥厚为主，突向左室流出道。左室腔较正常减小，左房增大。室间隔运动幅度减低。室间隔与左室后壁比值>1.3 是一个提示性指标，其目的是为了早期诊断时不因为室间隔绝对厚度不足而漏诊，并不是一个诊断性指标。有研究提示肥厚性心肌病平均室间隔厚度为 20～22 mm，因此室间隔厚度绝对值以超过 15 mm 考虑本病可能性大较为妥当。
心尖肥厚型心肌病并不像既往所认为的那么少见，该类型由于肥厚常常局限于心尖部而在常规的心脏切面上容易漏诊，同时该类型心电图表现常呈 V1—V3 的 ST 段弓背上抬和广泛 T 波倒置，常常误诊为心梗，因此遇到这种心电图如无心肌酶学变化和 ST 段动态改变，应注意胸骨旁左室长轴切面往心尖方向探查及左室短轴心尖切面探查，排除心尖肥厚型心肌病。
（2）M 型超声心动图
肥厚梗阻型心肌病二尖瓣前叶收缩期 CD 段反常前向运动（即 SAM 征），致使左室流出道内径变窄。室间隔肥厚，与左室后壁厚度之比大于 1.3，左房增大，左室内径减小。
（3）多普勒超声心动图
梗阻型肥厚型心肌病时，取样容积由左室腔移向左室流出道，可见收缩期峰值流速突然增高，大于 2 米/秒，频谱呈「匕首状」，峰值后移。
（4）CDFI 显像
用于判定是否合并左室流出道梗阻，瓣膜是否存在返流。梗阻型肥厚型心肌病的特征是左室长轴切面在收缩期左室流出道内主动脉瓣下出现五彩镶嵌明亮的血流频谱。
3．限制型心肌病 
限制型心肌病比较少见，约占心肌病的 3%。病变以心内膜、心内膜下心肌纤维及乳头肌进行性纤维化并增厚为主。由于心内膜广泛纤维化，使心室顺应性降低，舒张末压升高，血流回流受限，心排血量减少，心房扩大。
超声心动图表现
（1）M 型超声心动图
左室后壁和室间隔活动幅度明显变小。舒张末期左室径明显变小。
（2）二维超声心动图
心内膜呈致密的回声带，有时可见局限性增厚突向左室腔，心室腔变小，心房扩大，室间隔和左室后壁活动幅度减低。
（3）多普勒超声心动图
二尖瓣血流加速导致 E 峰高尖，但 E 峰减速时间（DT）缩短，常 ≤ 150ms，多普勒血流图可见舒张期快速充盈突然中止；舒张中、晚期心室内径无继续扩大，A 峰减低，E/A 比值增大，具体标准为：E 峰 ≥ 1.0m/s，A 峰 ≤ 0.5m/s，E/A 比值 ≥ 2.0，等容舒张时间缩短 ≤ 70ms。

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