特发性肺含铁血黄素沉着症
特发性肺含铁血黄素沉着症
特发性肺含铁血黄素沉着症（Idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）既往又称Ceelan 病、特发性肺褐硬变综合征。本病于1864年首先由V irchow报道，1931年Ceelan总结了临床特点。本病为原因不明的间歇性、弥漫性肺泡出血性疾病，其特点为肺泡毛细血管反复出血，渗出的血液溶血后，其中珠蛋白部分被吸收，而含铁血黄素沉着于肺组织。患者临床表现为反复发作的咳嗽、咯血、缺铁性贫血。部分患者有家族遗传史。
肺含铁血黄素沉着症分为原发性和继发性两类。原发性肺含铁血黄素沉着症包括IPH 和Goodpasture综合征，但IPH无肾小球肾炎的改变。继发性者系指心脏疾患引起肺淤血(如二尖瓣狭窄)及其后的含铁血黄素沉积或者结缔组织病引起肺血管炎及出血，血液系统疾患引起的肺内出血等病症。
特发性肺含铁血黄素沉着症（Idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）是一种以弥漫性肺泡出血、肺内沉着含铁血黄素为特征，主要见于小儿时期，临床特点是反复发作的呼吸道
症状、呼吸困难、咯血和缺铁性贫血。晚期常合并弥漫性肺间质纤维化。肺泡出血后36～72小时内肺泡巨噬细胞将血红蛋白中的铁转化为血黄素，含有血黄素的巨噬细胞在肺脏内停留4～8周，因此称为肺含铁血黄素沉着症。胸部X线检查有弥漫性肺部浸润。多数在儿童期（1-7岁）发病，少数发生于成年后。原因不明，应除外其他疾病继发的肺出血如创伤、胶原血管病、肿瘤、左心衰竭、与循环性自身抗体相关的疾病（如Goodpasture综合征）以及组织病理学证实的血管炎、炎症、肉芽肿或坏死。
【病因】
发病机理至今尚未明确，由于常常与系统性血管炎和其他免疫疾病相关联，因此很多学者认为属于免疫性疾病。可能与肺泡结构发育异常、牛乳过敏、遗传因素、接触有机磷杀虫剂、铁代谢异常和免疫因素有关。
(一)免疫因素多数学者认为发病与免疫有关。1954年Steiner提出特发性含铁血黄素沉着症系不明原因的抗原刺激产生抗体，抗原抗体反应作用于肺泡，肺泡上皮受损，致使肺泡毛细血管扩张，通透性增加和破裂，导致肺泡毛细血管反复出血。V alassi报道31例特发性肺含铁血黄素沉着症患者，血清IgG、IgM、IgA均增高，以IgA更明显，也有作者报道50%以
上患者血清IgA升高。部分患者嗜酸性粒细胞增多，肺内肥大细胞聚集。有些患者抗核抗体、冷球蛋白抗体阳性。某些病例经用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂或血浆置换有效。这均支持发病与免疫有关。
(二)遗传因素此病患者有因父母系近亲婚配，或为双胞胎发病，或为兄弟两人发病，故认为发病与遗传因素有关，但至今未发现致病基因。
(三)牛乳过敏Heiner报告了7例小儿牛乳过敏者，其中确诊为特发性含铁血黄素沉着症者4例，牛乳皮肤试验均阳性，牛乳沉淀素增高，停牛乳后症状消失，未再发病。但牛乳过敏不能解释所有婴儿的发病。现对明确由牛乳过敏所致病者，称为Heiner综合征。
(四)发育与结构异常肺泡壁毛细血管及邻近的上皮细胞发育结构功能异常，或弹力纤维存在异常的酸性粘多糖使血管壁弹性削弱并扩张，或因病毒感染所致肺泡壁的损害。(五)接触有机磷杀虫剂Cassimos在希腊对证实为此病的30例儿童进行了流行病学调查，80%的儿童在乡村生长，饮食中蛋白质较少，50%患儿与有机磷杀虫剂有持续接触史、更确切的依据尚有待进一步证实。
【病理和病理生理】
本病无特异性病理学改变。肺大体检查见肺重量和体积增加，切面呈弥漫性棕素沉着。肺内含铁血黄素较正常高5~2000倍。
二尖瓣狭窄肺表面平滑，呈紫褐实变状，重量增加，表面有散在的点状出血或出血斑及深棕含
铁血黄素沉着区。切面硬，有实质感，呈所谓褐硬化的表现。肺门纵隔淋巴结可见肿大，并因含铁血黄素沉着也呈褐。早期的组织学改变为肺泡和细支气管腔内的出血，肺泡上皮细胞肿胀、变性、增大和脱落，肺泡腔内可见含有红细胞或含铁血黄素巨噬细胞。肺泡毛细血管扩张、扭曲。肺泡壁可见弹性纤维变性、毛细血管增生、基底膜增厚。肺内小动脉可见弹性纤维变性、含铁血黄素沉着、内膜纤维化、玻璃样变。以后随着出血的反复发作，出现间质纤维化。晚期可出现严重的肺纤维化、肺心病。
显微镜检查见肺泡上皮细胞退化、脱落和增生，局部肺泡毛细血管扩张，肺内含有大量含铁血黄素的巨噬细胞。根据病期不同可有不同程度的弥漫性肺间质纤维化表现。肺泡、间质弹力纤维退化、支气管动脉肌层轻度损害，内皮细胞肿胀，Ⅱ型上皮细胞增生，基底膜失去正常结构，并见蛋白质沉着。
光镜下主要有3个诊断要点：1.远端气道和肺泡内可见完整的红细胞和红细胞碎片，提示近期肺泡活动性出血；2.多发的肺含铁血黄素细胞沉积，提示亚急性/慢性或反复的肺内出血，普鲁兰染料中的亚铁与汉莫拉登小体（即铁、脂质、蛋白质和碳水化合物的复合体）中的铁结合为四氰化三铁，呈蓝；3.没有任何局灶性或弥漫性的平滑肌细胞增生，血管异常，肉芽肿性炎症，或感染性病原体。反复出血的患者可见肺泡壁增厚，肺间质结缔组织增生和钙沉积，以及支气管扩张和肺气肿。
【临床表现】
主要见于儿童，成年主要见于30岁以上。成年男性发病约为女性的2倍，有家族发病的报告。儿童期发生IPH，多呈急性，成年人IPH的发生相对隐匿。反复咯血或间断血痰、咳嗽、胸痛、气短、发热和继发于缺铁性贫血的乏力。正H可表现为呼吸困难和异常胸部X线表现，而无缺铁性贫血和明显咯血。在此种情况下，支气管肺泡灌洗发现BAlF中红细胞数目增加和含铁血黄素巨噬细胞，可提示诊断。有20%的儿童病例，可发现淋巴结肿大和肝脾肿大。
急性发作期的症状主要为急性肺出血所致。可有发作性呼吸困难、咳嗽、咯血、心率增快
、面苍白、发绀、黄疸等。年幼患者咯血症状常不显著，但发作性苍白、无力、贫血常较突出。急性发作常突然发生，数日后逐渐缓解。急性发作期患者肺部叩诊可呈浊音，可闻及干湿性啰音。
急性发作的间歇缓解期中，患者可表现慢性贫血、全身倦怠乏力、咳嗽，而且常可见杵状指(趾)和肝脾大，少数患者可有少量咯血。病情若多次反复发作，可出现肺纤维化和右心肥大。肺间质纤维化明显时，肺部可闻及爆裂音(V elero啰音)，与细小湿啰音相似，但细小、调高、表浅、密集，吸气末明显。若继发肺部感染可有高热、咳嗽加剧、咳黄痰等症状。严重患者可发生心肌炎，而出现心律紊乱、房室传导阻滞，甚至猝死。
1.症状：主要临床症状为呼吸困难、咳嗽、咯血，部分病例伴有发热。缺铁性贫血可以作为隐性出血的首发症状。在疾病的不同阶段症状往往不同。急性出血期：常有轻度咳嗽、咯少量新鲜血丝或血块，少数患者咯血量大，伴有呼吸困难、胸痛、心悸、乏力和低热。静止期：急性发作后，部分患者可自然缓解或表现为咳嗽、咯血和呼吸困难。反复发作期：急性期症状反复出现，表现为咳嗽、咯血和呼吸困难。终末期：疾病反复发作导致肺间质纤维化，出现、肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。成人IPH多属不典型，常无咯血症状，贫血少见，主要表现为胸闷气短、呼吸困难。
2.体征：贫血貌，20%患者出现肝脾肿大和淋巴结肿大。肺部体征无特异性，听诊可闻及湿罗音。晚期发生肺间质纤维化，双肺可闻及爆裂音。
【辅助检查】
1、实验室检查：血液检查血象显示缺铁性贫血改变，即小细胞低素性贫血，网织红细胞显著增多，骨髓检查可见红细胞系统增生活跃，血清铁和总铁结合力显著降低，红细胞盐水
脆性试验正常。白细胞总数往往增高，可有嗜酸性粒细胞增多。血小板总数正常。血沉可加快。由于血红蛋白在肺泡内破坏，血清胆红素可增高。血清妙增高，直接Coomb试验、冷凝集试验、嗜异凝集试验可呈阳性。由于肺组织损伤、红细胞破坏，血清乳酸脱氢酶可增高。
2、胸部X线及胸部CT/HRCT表现：1、急性出血期：肺野有片状絮状阴影或呈磨砂玻璃样改变；2、早期静止期：肺野仅表现为肺纹理增多或正常；
3、慢性静止期：慢性反复多次出现粟粒状、网状、点状影；
4、慢性期急性发作期：X线表现为网织状及片絮状阴影或磨砂玻璃样改变。
3、肺功能：表现为限制性通气功能障碍。由于反复出血，肺实质内聚集游离的血红蛋白可摄取一定量的CO，故测定一氧化碳弥散功能(DLco) , DLco反而增加，促使弥散功能呈假性增高。贫血时DLco值需用血红蛋白值校正。随着时间推移和肺纤维化的出现，弥散量下降，肺顺应性、肺总量、残气容积减低。早期肺功能正常，也可表现为轻度限制性通气功能障碍或气道阻力增加，伴一氧化碳总弥散量降低。晚期合并纤维化、肺气肿常出现阻塞性与限制性通气功能障碍。表现为FEV1及MVV下降。

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