二尖瓣关闭不全
二尖瓣装置包括瓣叶，瓣环、腱索，乳头肌以及瓣膜附着的左房、左室壁，均参与二尖
瓣正常关闭活动。以上任何一个结构的异常均导致二尖瓣关闭不全。引起二尖瓣关闭不全的病因以风湿性最为常见，占二尖瓣关闭不全的1／3，女性为多。二尖瓣原发性粘液变性，感染性心内膜炎瓣膜破坏、瓣叶穿孔或赘生物妨碍瓣叶对合以及梗阻型肥厚型心肌病，收缩期二尖瓣前叶向前运动等均导致二尖瓣关闭不全。另外，二尖瓣退行性变、腱索断裂和乳头肌功能不全也是二尖瓣关闭不全的常见病因。
【入院评估】
一 病史采集要点
1. 现病史
（1）症状：早期可无症状或仅有轻微症状，病人能胜任一般的体力活动或劳动，通常
于体检时发现心脏杂音进一步检查而被确诊。随着病情的逐渐加重，症状也逐渐明显，当
心脏功能失代偿时，可出现心慌，气短，夜间阵发性呼吸困难等左心功能不全的症状。
（2）情况：抗菌素、洋地黄和利尿剂的使用情况。
2. 既往史：询问有无发热，关节炎，游走性关节疼痛，风湿热、风心病和类风湿等病史。
3. 个人史：烟酒嗜好等。
4. 家族史：直系亲属类似病史。
二 体格检查要点
听诊心尖部S1减低，可闻及全收缩期返流性吹风样杂音，向腋下传导。在整个收缩期，杂音强度一致，即使在心律不规则时也不随左室容量而改变。二尖瓣腱索断裂时，心尖部收缩期杂音粗糙，可伴收缩期震颤，有时杂音如海鸥音。
三 诊断和鉴别诊断要点
1 诊断要点：根据心尖部S1减低，以及全收缩期返流性吹风样杂音，伴X线或心电图示左房增大，一般即可做出二尖瓣关闭不全的诊断，确诊有赖于超声心动图。
2 鉴别诊断：二尖瓣后叶腱索突然断裂时，返流束常向前撞击在主动脉根部附近的左房壁，使收缩期杂音在心底部最响，这时易与主动脉瓣狭窄的杂音相混淆，二尖瓣关闭不全为全收缩期返流性杂音，而主动脉瓣狭窄为收缩期喷射性杂音，向颈部传导。二尖瓣前叶关闭不全，杂音向主动脉根部传导，容易与室间隔缺损相混淆。二尖瓣关闭不全的杂音需与三尖瓣关闭不全的全收缩期返流性杂音相鉴别，后者在胸骨左缘下端最清楚，吸气时加强伴颈静脉搏动。
【医嘱要点】
一 一般医嘱
1. 护理：心脏病护理常规。
2. 适当限盐。
3. 每日记录体重和出入量。
4. 吸氧。
5. 二尖瓣狭窄卧床休息。
二 辅助检查
（一） 心电图 在重度二尖瓣关闭不全的病人中，50％心电图有左室肥厚，15％有右室肥厚，5％有双心室肥厚。右室肥厚者提示肺动脉高压。二尖瓣关闭不全患者也可有左房大的心电图征象，二尖瓣P波。左房大的病人可有房颤。
（二） X线  心脏相示左房和左室增大。二尖瓣关闭不全患者左房增大发展缓慢，往往数年才出现心脏增大。慢性重度二尖瓣关闭不全患者左房巨大，而肺淤血较轻。急性二尖瓣关闭不全患者心脏不大或左房轻度增大，但肺水肿征象明显。二尖瓣狭窄伴关闭不全时，分析心脏增大和肺野改变的关系可判断哪一病变为主。如狭窄为主，左房增大相对轻些，而肺淤血改变明显。若以关闭不全为主，左房瘤样扩大，而肺淤血轻。
（三） 超声心动图和多普勒超声  尽管二维超声心动图可显示二尖瓣两个瓣叶收缩期闭合不全，但仅靠二维超声图像诊断二尖瓣关闭不全几乎是不可能的。二维超声心动图对于二尖涨闭不全的主要诊断意义在于明确二尖瓣关闭不全的原因，如瓣叶增厚，变形，瓣环钙
化，瓣叶脱垂、赘生物，腱索增粗、融合、缩短、增长或断裂，左室扩大，室壁矛盾运动等。乳头肌功能不全时，在心尖4腔心切面可见收缩期两个二尖瓣叶关闭时不能达到瓣环水平。M型和二维超声心动图可测量各房室内径和左室射血分数及小径缩短率等。多普勒超声心动图包括脉冲式、连续波多普勒和彩多普勒血流显像  多普勒是检出和评价二尖瓣返流程度最准确的无创方法。彩多普勒血流显像不但可提供二尖瓣返流程度的定性诊断，还可通过返流束的方向判断前叶和后叶的病变，以及心内血流的恩流和返流进行诊断和鉴别诊断。对提供手术指证和手术方式的选择有参考意义。
（四） 心导管检查和心室造影  左室内注射造影剂后根据造影剂在左室收缩，二尖瓣关闭时返流人左房的速度和范围，可半定量判断二尖瓣返流的轻，中、重程度。通过左室造影计算左室总心搏量(TSV)，Fick法或热稀释法获得有效前向心搏量(ESV)，二者之差为二尖瓣返流量(TSV—ESV)，返流分数(RF)：(TSV—ESV)／TSV。返流分数<0．3为轻度，0．3-0．5为中度，0．5为重度二尖瓣关闭不全。重度二尖瓣关闭不全病人的二尖瓣返流量等于甚至超过有效前向心搏量。
三 原则
（一） 一般
首先针对原发疾病进行，病情较轻的二尖瓣关闭不全，无需特殊，如果合并慢性心力衰竭，则需要药物。
（二）药物  慢性二尖瓣关闭不全有心衰症状者，用洋地黄，利尿剂和血管扩张剂治
疗。与二尖瓣狭窄相比，洋地黄对二尖瓣关闭不全伴心衰的病人能起重要作用。减轻前后负荷的药物无论对急性或慢性二尖瓣关闭不全均有利，后负荷减低可减少向左房的返流而使左房压下降。左室容量的减少也可减轻二尖瓣关闭不全。慢性重度二尖瓣关闭不全又无手术指征的病人可口服血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利，使临床症状改善达数月甚至数年。急性心肌梗死时，由于乳头肌断裂导致急性二尖瓣关闭不全发生急性肺水肿，此时静滴硝普纳减轻左室前后负荷可挽救病人生命。病情稳定数周后再择期手术，可大大减低手死亡率。
（三）手术  慢性二尖瓣关闭不全无症状或重度活动才出现症状者不考虑手术，因这
些病人可存活多年而病情无恶化。为取得更好的疗效，应在病情发展到严重阶段之前手术
，故提出以下手术指征：①慢性中、重度二尖瓣关闭不全，心功能Ⅱ级伴心脏大，LVESV1>30ml/m2；②中、重度二尖瓣关闭不全，返流分数>0.50，LVESV1高达60ml／m2，虽无症状也应考虑手术；③二尖瓣关闭不全伴心功能Ⅲ级或Ⅳ级。二尖瓣手术分为瓣膜修补术和人工瓣置换术两种。
                                                    (心内科  朱天刚)

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