2020年川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（完整版）2020年川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（完整版）
摘要
川崎病冠状动脉病变已成为发达国家及我国许多地区⼉童时期较常见的获得性⼼⾎管疾病之
⼀。2012年"川崎病冠状动脉病变的临床处理建议"的发表对我国川崎病患⼉冠状动脉病变的诊
断、和长期管理起到了规范作⽤。2020年修订版总结了近年来国内外进展，旨在更好地指
导临床实践，提⾼我国川崎病冠状动脉病变的临床诊治⽔平，改善患⼉预后。
川崎病于1967年被⾸次报道，川崎病冠状动脉病变（coronaryarterylesions，CAL）已成为较常
见的获得性⼼⾎管疾病之⼀。2012年我国专家⾸次发布"川崎病冠状动脉病变的临床处理建
议"，对我国川崎病患⼉CAL的诊断、和长期随访管理起到了规范作⽤，在临床实践过程中
积累了较多的经验。近年来国际上关于川崎病CAL的临床研究也有了新的进展，⽇本循环协会
和美国⼼脏病协会亦相继更新了川崎病冠状动脉后遗症的诊断和处理相关指南。为了及时总结
经验，更好地指导临床实践，提⾼我国川崎病CAL的临床诊治⽔平，改善患⼉预后，中华医学
会⼉科学分会⼼⾎管学组及中华⼉科杂志编辑委员会于2019年6⽉启动了"川崎病冠状动脉病变
的临床处理建议"的修订⼯作，多次组织相关专家进⾏深⼊讨论，提出此修订版建议。
⼀、川崎病CAL的病理特点
川崎病存在3种相互关联的⾎管病变过程：急性⾃限性坏死性动脉炎
（necrotizingarteritis,NA）、亚急性或慢性（subacute/chronic,SA/C）⾎管炎和管腔肌成纤维
细胞增⽣（luminalmyofibroblasticproliferation,LMP）。NA是与川崎病发病同步的⾎管内⽪的
中性粒细胞炎症，呈⾃限性过程，开始并结束于发热的2周内。NA开始于内⽪，并依次破坏内
膜、内弹⼒层、中膜、外弹⼒层和外膜，形成囊状动脉瘤，可导致动脉瘤破裂或⾎栓形成，是
川崎病早期死亡的主要原因。NA主要累及冠状动脉和中等⼤⼩具有肌层和弹⼒纤维的⾮冠状动
脉（腋窝、肋间或髂⾻、肠系膜肌动脉等）。
SA/C⾎管炎与川崎病发病⾮同步，是⼀种以⼩淋巴细胞为主的炎症过程，可以在发病的2周内
开始并持续数⽉⾄数年，并与LMP病变密切相关。SA/C⾎管炎⾃⾎管外膜或⾎管周围组织开
始，并在进展到管腔的过程中不同程度地损伤⾎管壁，可呈轻微扩张的梭形状态（梭形动脉
瘤）或进⾏性扩张形成囊状动脉瘤，并可形成⾎栓。
LMP是由内膜平滑肌细胞来源的病理性肌成纤维细胞的增⽣过程，肌成纤维细胞在SA/C炎症细
胞背景下产⽣细胞外介质参与病变（SA/C-LMP），呈环形和对称性，导致不同程度管腔狭窄。
SA/C-LMP病变不是⾁芽组织或瘢痕组织，不发⽣机化、钙化或再通。与SA/C⾎管炎⼀
致，LMP可以在发病的2周内开始并持续数⽉⾄数年。
⼆、川崎病CAL的定义和风险分级
1．定义：
川崎病CAL包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤（coronaryarteryaneurysm,CAA）形成、冠状动脉
狭窄和闭塞等。临床上判断CAL的主要依据是冠状动脉内径的绝对值，其优点是数值直观、测
量简便，但由于受到患⼉年龄的影响，有⼀定局限性。近年来，经体表⾯积校正的Z值被认为可
以更好地判断CAL的严重程度。⽇本Kobayashi（raise.umin.jp/zsp/CALculator/）及加拿
⼤Dallaire（www.pedz.de/en/heart.html）建⽴的两个Z值计算系统是⽬前使⽤较为⽅便
的系统。与Kobayashi数据库相⽐，Dallaire数据库的优点是提供左回旋⽀
（leftcircumflex,LCX）和右冠状动脉（rightcoronaryartery,RCA）主⼲近段、中段、远段3个部
位Z值。对于远端没有Z值的冠状动脉，可以采⽤管腔内径⼤于邻近冠状动脉内径的1.5倍作为冠
状动脉扩张的标准。鉴于我国尚未建⽴相关标准，Z值的应⽤也未形成共识，故本建议推荐在判
断CAA⼤⼩时，采⽤以下综合指标（表1）。
2．风险分级：
根据冠状动脉解剖形态的异常情况，结合是否存在⼼肌缺⾎，对川崎病CAL进⾏风险分级（表2)。CA
L多累及近段，近段⽆异常⽽仅远端受累的情况罕见。多数患⼉仅为轻度扩张，⼤多在4~8周内恢复正常。巨⼤CAA发⽣率为0.13%~0.70%，恢复的可能性⼩。值得注意的是，部分患⼉尽管冠状动脉内径恢复正常，但存在⾎管结构和功能持续异常，可进展为狭窄或闭塞。
三、川崎病CAL的检测⽅法
1．超声⼼动图：
经胸超声⼼动图对检测冠状动脉近段异常具有⾼度的敏感性和特异性，是⽬前诊断CAL的⾸选⽅法。冠状动脉的常规测量内容有5项，（1）左冠状动脉主⼲
（leftmaincoronaryartery,LMCA）；（2）左前降⽀（leftanteriordescending，LAD）近段；（3）LCX；（4）RCA近段；（5）RCA中段。标准测量部位见表3。上述5项为每例患⼉都应测量的部位，有冠状动脉扩张尤其是巨⼤CAA的患⼉应尽可能测量RCA远端甚⾄后降⽀。除了测量管腔内径（⾎管内缘⾄内缘距离）外，还应观察管腔内是否有⾎栓形成和狭窄。由川崎病引起的LMCA扩张往往不累及开⼝，但⼤多伴有LAD和（或）LCX扩张。
2．冠状动脉造影（coronaryangiography,CAG）：
为诊断CAL的⾦标准。对于巨⼤CAA或中型CAA但1⽀冠状动脉内有多个或长段动脉瘤，建议在恢复早
期（病程2~3个⽉）⾸次⾏CAG，详细评估CAL的形态和程度，确定和随访⽅案。川崎病急性期⾏⼼导管检查引起⾎管不良事件的风险较⾼，故不建议在病程2个⽉内进⾏CAG；如果在随访过程出现新的⼼肌缺⾎证据，建议重复CAG。中型或巨⼤CAA随访过程中如果超声⼼动图提⽰动脉瘤消退，需进⼀步⾏CAG或其他检查⽅法加以明确，以决定是否调整⽅案。
3．其他：
常⽤的有多层螺旋CT⾎管成像（multi-slicespiralcomputedtomographyangiography,MSCTA）、磁共振冠状动脉成像（magneticresonancecoronaryangiography,MRCA）。急性期如果超声⼼动图显⽰冠状动脉内⾎栓形成伴栓塞风险或已经发⽣栓塞，可⾏MSCTA协助判断。MSCTA或MRCA可⽤于川崎病CAL的随访。
四、川崎病CAL⼼肌缺⾎的评估
⼉童发⽣⼼肌缺⾎时通常⽆症状或症状被忽略，因此对于有严重CAL的患⼉需注意评估是否存在⼼肌缺⾎。
（⼀）⾎液标志物
主要包括⼼肌肌钙蛋⽩T或I（cardiactroponinTorI,cTnT或cTnI）及肌酸激酶同⼯酶（creatinekinaseiso
enzymes,CK-MB)。⾎清cTnT或cTnI是⼼肌损伤坏死的标志物，分别在⼼肌损伤后12~18h和90~120h达峰值，恢复正常的时间分别为10~15d和5~7d。CK-MB在⼼肌损伤的4~6h出现，2~3d恢复正常，但CK-MB受影响因素较多，不能单独作为⼼肌损伤的标志。
（⼆）⼼电图
包括常规⼼电图、24h动态⼼电图及负荷⼼电图。常规⼼电图检测⼼肌缺⾎的敏感性较低，对中型和巨⼤CAA伴或不伴冠状动脉狭窄的患⼉均建议定期进⾏负荷⼼电图检查（运动平板试验），但运动平板试验仅适⽤于学龄期或更年长的患⼉，且敏感性也不⾼。有冠状动脉狭窄或CAA患⼉⾄少需要进⾏⼀次24h动态⼼电图检查观察是否有⼼律失常或缺⾎改变。
（三）超声⼼动图
1．经胸超声⼼动图：
可评估⼼肌节段性运动不良、⼼肌缺⾎引起的腱索和瓣膜损伤及⼼功能状态，可结合组织多普勒显像和⼆维斑点追踪分析⼼肌的变形与应变率，评估不同节段⼼肌的缺⾎。
2．负荷超声⼼动图（stressechocardiography,SE）：
包括药物SE和运动SE，⼆者的敏感性均⾼于单纯运动平板试验。运动SE仅适合于⼤龄患⼉。⽤于SE的药物包括多巴酚丁胺、腺苷或三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate,ATP）、双嘧达莫，以多巴酚丁胺临床应⽤较多。
（四）核素⼼肌灌注显像（myocardialperfusionimaging,MPI）
应⼒性⼼肌单光⼦发射计算机断层扫描
（singlephotonemissioncomputedtomography,SPECT）可观察CAL引起的⼼肌缺⾎或灌注不⾜。⼉童通常使⽤锝（Tc）标记的⼼肌灌注剂，可同时进⾏运动或药物负荷MPI。MPI存在可逆性灌注缺损是川崎病患⼉随访中预测⼼脏事件的⼀个强有⼒因素。如果负荷MPI有⼼肌缺
⾎，24h后再做静息MPI；负荷MPI有⼼肌缺⾎，但静息MPI恢复正常，提⽰⼼肌缺⾎为可逆性。我国应⽤较多的是ATP负荷甲基异腈类化合物（99Tcm-MIBI)MPI。MPI存在假阳性现象，可能与内⽪功能障碍有关。MPI的禁忌证包括：有哮喘、慢性阻塞性呼吸道疾病史，病态窦房结综合征，⼆、三度房室传导阻滞，急性⼼肌梗死，⼼功能衰竭，低⾎压和⾼⾎压。
（五）其他
⼼脏磁共振成像可进⾏解剖成像和负荷技术，观察川崎病患⼉冠状动脉解剖、⼼肌炎症、⼼肌纤维化
并可诱导灌注缺损，但⽬前临床应⽤数据有限。正电⼦发射断层扫描可以检测⼼肌⾎流储备和内⽪功能的减弱，因此是检测川崎病患⼉⼼肌缺⾎的另⼀种潜在的⽅法。
五、川崎病CAL的药物
川崎病CAL药物的⽬的是预防和抑制⾎栓形成，增加冠状动脉⾎流，预防或解除冠状动脉痉挛，降低⼼脏⼯作负担，保护⼼肌，防⽌⾎管壁重塑。具体⽅案需根据CAL临床风险分级，见表4。
（⼀）预防和⾎栓形成
1．抗⾎⼩板：
应⽤抗⾎⼩板药物是川崎病患⼉的基础性，最常⽤的药物为阿司匹林，其他药物包括双嘧达莫和氯吡格雷。具体药物的使⽤⽅法和注意事项见表5。氯吡格雷为成⼈常⽤药，但我国尚⽆⼉童⽤药说明，本建议根据⽇本及美国川崎病诊疗指南、美国⼉童及新⽣⼉药物⼿册以及我国5年来临床应⽤经验制定此推荐剂量，供临床参考。
2．抗凝:
CAL风险分级为Ⅳ级及以上的患⼉需要同时抗⾎⼩板和抗凝（表5）。最常⽤的是⼩剂量阿司匹林
加华法林，维持国际标准化⽐值（internationalstandardizationrate,INR）1.5~2.5；或⼩剂量阿司匹林加低分⼦肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）。LMWH起效快速，⽽且具有抗炎作⽤，因此在急性期优先选⽤。如果动脉瘤停⽌扩张，患⼉病情稳定，可以考虑从LMWH过渡到华法林长期⼝服。华法林的起效时间为3~7d，因此⼆者需交叠应⽤3~7d。
对于冠状动脉⾎栓形成风险极⾼的患⼉可采取更积极的⽅案，如近期因冠状动脉⾎栓形成导致梗死⽽需要溶栓者，可使⽤双抗⾎⼩板和抗凝3种药物（即阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）⾄病情稳定。由于这种疗法出⾎的风险更⼤，故必须根据个体情况充分考虑风险与效益⽐。
抗凝药物剂量需参考是否有出⾎倾向进⾏调整。⼉童的个体差异很⼤，如果华法林剂量调整难以达到要求的INR，可参考华法林基因检测结果，并注意观察是否存在相关⾷物、药物（尤其是
中药）的影响。⽤药期间注意观察有⽆出⾎，避免碰撞性运动、外伤等。
3．溶栓：
川崎病患⼉发⽣急性冠状动脉阻塞可⾏溶栓，建议在急性⼼肌梗死发⽣的12h内尽早⽤药，超过12h溶栓意义不⼤。静脉药物溶栓的再通率为70%~80%，结合冠状动脉内溶栓再通率可增加10%左右。⼉科最常⽤的溶栓药物是纤溶酶原激活因⼦
（tissueplasminogenactivator,tPA)，0.5mg/（kg·h），共6h。溶栓的同时需应⽤阿司匹林和低剂量肝素[10U/(kg·h)]，监测凝⾎参数和出⾎，保持纤维蛋⽩原>1000g/L，⾎⼩板>50×109/L。tPA结束后肝素加⼤⾄适合于年龄的剂量，并重复超声⼼动图评估⾎栓情况，也可选⽤尿激酶（4400U/kg，10min，单剂）或尿激酶（1000~4000U/kg，30min，单剂），效果不及t-PA。但在溶栓⽅⾯⼉科临床经验有限。
患⼉发⽣急性⼼肌梗死超过12h者建议使⽤双抗⾎⼩板和抗凝3种药物（如阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）。川崎病急性和亚急性期，如果⾎栓为急性形成但⽆栓塞者，建议给予量LMWH联合2种抗⾎⼩板药物，⾄⾎栓溶解或明显减⼩并稳定，过渡⾄华法林⼝服联合1种抗⾎⼩板药物；如果⾎栓为陈旧性仅在常规检查时发现，建议继续华法林联合阿司匹林，控制INR达到⽬标值。
4．胃黏膜保护措施：
长期使⽤阿司匹林，并有下列⾼危因素之⼀者应给予有效的胃黏膜保护剂，即有消化道溃疡或消化道出⾎病史；合并幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）感染；联合其他抗⾎⼩板药物或抗凝药物。服药后12个⽉内为消化道损伤的多发阶段，3个⽉时达⾼峰。常⽤胃黏膜保护药物为奥美拉唑、西咪替丁、硫糖铝、麦滋林等。此外，对于长期服⽤⼩剂量阿司匹林的患⼉，Hp感染是消化道出⾎的独⽴危险因
素，建议服药前进⾏Hp筛查。不同剂型阿司匹林发⽣消化道损伤的风险相似。尚⽆证据显⽰其他抗⾎⼩板药物能够安全、有效替代阿司匹林。奥美拉唑与氯吡格雷共同作⽤于CYP2C19，故不建议⼆者同时服⽤。
（⼆）⼼肌保护
冠状动脉狭窄伴⼼肌缺⾎的患⼉应考虑应⽤⼼肌保护药，可以选⽤以下⼏类药物：（1）β受体阻滞剂，通过减少⼼肌耗氧量降低⼼肌梗死和死亡的风险。常⽤药物为美托洛尔、卡维地洛、⽐索洛尔等。（2）⾎管紧张素转化酶抑制剂，可降低⼼肌缺⾎或梗死后左⼼室功能降低患⼉病死率，⼉科常⽤药物为依那普利。（3）如果β受体阻滞剂不⾜以控制症状或不耐受时，可加⽤钙通道阻滞剂或长效硝酸盐。紧急控制⼼绞痛可⾆下含化或喷雾硝酸⽢油。近年来也有应⽤他汀类药物的报道，但⼉科临床经验很少。
proliferation六、川崎病CAL的⾮药物
主要包括经⽪冠状动脉介⼊（percutaneouscoronaryintervention,PCI）及冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG），必要时需考虑⼼脏移植。
1．PCI：
PCI适应证如下，（1）CAG显⽰冠状动脉狭窄≥75%，且有缺⾎性症状；（2）CAG显⽰冠状动脉狭窄≥75%，⽇常⽣活中⽆缺⾎性症状，但辅助检查显⽰有明显缺⾎表现。以下情况不适合PCI，（1）冠状动脉开⼝病变；（2）多⽀⾎管病变、对侧冠状动脉严重狭窄（管腔狭窄
≥75%）或闭塞。PCI技术包括普通球囊⾎管成形术、⽀架植⼊术和旋磨消融术。PCI前可先进⾏⾎管内超声检测，有助于显⽰冠状动脉壁的结构、确定钙化覆盖的管腔周长百分⽐以及钙化病变的程度，结合患⼉的年龄体重选择合适的PCI⼿术⽅式。PCI术后4~6个⽉需⾏CAG评估疗效。
2．CABG：
CABG⼿术指征为冠状动脉狭窄>75%（特别是>90%），同时存在⼼肌缺⾎，常见情况如下，（1）左冠状动脉主⼲严重阻塞性病变；（2）2条及更多⾎管的严重阻塞性病变；（3）LAD近端严重阻塞性病变；（4）侧⽀⾎管供⾎不⾜。⼉童CABG的动脉移植桥畅通率很⾼，20年通畅率达87%。患⼉年龄是决定⼿术时机的重要因素，较⼩年龄患⼉CABG⼿术难度⼤，应根据病情充分权衡利弊。有⼼肌梗死病史者应更积极考虑⼿术，以避免再次发⽣⼼肌梗死。CABG对
狭窄程度不重的巨⼤CAA效果不佳，因为移植⾎管和病变冠状动脉之间存在⾎流竞争，移植⾎管内⾎流较少易引起早期闭塞。对于合并巨⼤CAA的患⼉进⾏CABG时，可以同时进⾏CAA成形术以缩⼩冠状动脉内径，改善瘤内⾎流。该法也可使患⼉较早停⽤华法林，降低出⾎风险。此外，术前⼼功能状
况是影响⼿术预后的重要因素，应加以重视。
七、川崎病CAL的长期随访和管理
川崎病患⼉应根据CAL的临床风险分级进⾏随访管理（表6）。原则上，CAL在Ⅳ级及以上患⼉，尤其是在改变⽅案前（如停华法林）必须进⾏CAG、MSCTA或MRCA检查。对于CAA 患⼉，当冠状动脉管腔内径恢复正常时，应警惕⾎栓形成、狭窄和阻塞的风险。因此，建议定期进⾏诱导性⼼肌缺⾎监测，必要时采⽤CAG，以确定是否存在冠状动脉狭窄和闭塞。
以下情况可能增加⼼肌缺⾎长期风险，（1）动脉瘤长且位于远端，⾎流停滞的风险增加；（2）动脉瘤总数多；（3）受影响的分⽀数多；（4）管腔不规则；（5）⾎管壁异常特征（钙化、管腔肌成纤维细胞增⽣）；（6）冠状动脉功能异常（⾎管扩张受损、⾎流储备受损）；（7）⽆侧⽀⾎管形成或侧⽀⾎管质量差；（8）以前进⾏过⾎运重建；（9）既往有过冠状动脉⾎栓形成；（10）既往发⽣过⼼肌梗死；（11）存在⼼室功能障碍。具有以上风险的患⼉，需要加强预防⾎栓的。
综上所述，对川崎病CAL患⼉进⾏的规范化的诊断、和长期随访管理⾄关重要，有助于提⾼我国川崎病CAL的临床诊治⽔平，改善患⼉的预后。

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