ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ心房颤动诊断与管理指南2020年解读
［提 要］ 《２０２０ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ心 房颤动诊断与管理指南 》结合最新循证证据 ，对 心 房 颤 动 （房 颤 ）的 诊 断 、治 疗 、用药及围术期管理等方面进行证据更新 与推荐等级的调整。 新 指 南 延 续 了 ２０１６ 年 ＥＳＣ 房颤综合管理的理 念 ，以“ＣＣ—ＡＢＣ”的诊疗管理方案为核心 ，用 更为凝练 、可操作性强的路径来管理房颤 。
［关 键词］ 欧洲心脏病学会 ；心 房颤动 ；综 合管理 ；抗 凝
２０２０ 年 ８ 月 ２９ 日，欧 洲心脏病学会 （ＥＳＣ）与 欧洲 心 胸 外 科 协 会 （ＥＡＣＴＳ）协作共同发布了《２０２０ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ心房颤动诊 断与管理指南 》［１］。 新指南在 ２０１６ 年 ＥＳＣ 心 房 颤 动 （房 颤 ）管 理 指 南 的基础上进 行 了 更 新［２］，整 合了房颤的最新证据， 解答了部分长期存在的临床问题 ，首次提出重要的 综合管理路径。本文将从 ６ 个方面重点解读 ２０２０ 年房颤指南重要更新。
１ 房颤的筛查与诊断
１．１ 房颤的筛查
新指南强 调 了 房 颤 筛 查 的 重 要 性。 接 受 筛 查 的患者：①应被 告知 检 测 和 治 疗 房 颤 的 意 义 ；② 为 筛查呈阳性的患者组织一个转诊平台 ，以 便进一步 由专科医生指导临 床 评 估，确 认 房 颤 诊 断，并 为 确 诊的房颤患者提供最优管理 ；③ 在筛查阳性的病例 中，明确了只有在医生检查到 ≥３０ｓ的 单导联心电 图或１２导联心 电图 确 认 为 房 颤，才能确定房颤的 诊断（Ⅰ，Ｂ）。
１．２ 房颤的诊断
新指南提出了临床房颤 （ｃｌｉｎｉｃａｌＡＦ）的 定义，
即标准的１２导联心电图或≥３０ｓ单 导联心电图记 录到没有可识别的 Ｐ 波，且 ＲＲ 间 期 不 规 则 （不 伴 房室传导阻滞时）的心电事件（Ⅰ，Ｂ）。房颤的定 义 还包 括 心 房 高 频 事 件 （ａｔｒｉａｌｈｉｇｈ－ｒａｔｅｅｐｉｓｏｄｅ， ＡＨＲＥ）和 亚 临 床 房 颤。ＡＨＲＥ 由心脏植入性电 子设备 记 录，持 续 时 间 ≥５ ｍｉｎ 及 ≥１７５ 次／ｍｉｎ。 亚临床房颤包括被确定为房颤 、心 房扑动或房性心 动过速的 ＡＨＲＥ，以 及 植 入 或 可 穿 戴 性 电 子 设 备 记录到，且经过医生评阅后确定的房颤 。
新指南重视 对 ＡＨＲＥ 及 亚临床房颤的管 理。 应对 ＡＨＲＥ 患者定期监测和评估 ，了 解是否 进 展 为临床房颤及患者的血栓栓塞危险分层是否变化， 如 ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳｃ评 分 的 变 化。 对 于 ＡＨＲＥ 持 续时间较长（尤其是＞２４ｈ），且 血栓栓塞风险较高 的患者，在充分沟通和讨论的基 础上考虑启动抗凝 。
２ 房颤的综合管理
２０１６年 ＥＳＣ 房颤指南引入了５个领域综合管 理理念，２０２０年新版 指南延续其综合管理理念 ，并 提出 ＣＣ－ＡＢＣ 整 体 路 径 管 理。ＣＣ 指 诊 断 房 颤
（ｃｏｎｆｉｒｍ ＡＦ）和 房颤特征评估 （ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｅＡＦ）， 后者运用４Ｓ法则来描述。
４Ｓ法则，即 评 估 卒 中 风 险 （ｓｔｒｏｋｅｒｉｓｋcharacterise）、症 状 严重程 度 （ｓｙｍｐｔｏｍ ｓｅｖｅｒｉｔｙ）、房 颤 负 荷 （ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆＡＦｂｕｒｄｅｎ）和 房 颤 基 质 特 征 （ｓｕｂｓｔｒａｔｅｓｅｖｅｒｉ－ ｔｙ）。在不同水平的医疗机 构均应有这 ４ 个方面的 格 式 化 评 估 流 程 （Ⅱ ａ，Ｃ）。 卒 中 风 险 通 过 ＣＨＡ２ＤＳ２－
ＶＡＳｃ 评 分 评 估；症 状 严 重 程 度 依 靠 ＥＨＲＡ 症状评分；房颤 负荷指持续时间、自 发终止 情况；房颤基质特征是指年龄 、合 并症、左 心房扩大 和纤维化、左 心房 电 机械 传 导延迟和功能下降 ，可 以用多种非介入性影像学检查方法来评估，包 括经 胸或经食管超声心动图、心脏 ＣＴ 和磁共振成像等。 ＡＢＣ 整体路径 管 理，其 中 Ａ 是抗凝或卒中预
防（ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ／ａｖｏｉｄｓｔｒｏｋｅ）：确 定 卒 中 风 险 及评估患者出血风 险，并 注 意 可 控 出 血 因 素 ，综 合 选择口服抗凝药物（ＯＡＣ）；Ｂ 是指症状管理（ｂｅｔｔｅｒ ｓｙｍｐｔｏｍ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）：据 患者 症 状、生 活 质 量 评 分及患者意愿，选 择 更好措 施 控制心率和心律 ，包 括电复律、抗心 律失常药物 （ＡＡＤ）及 消融；Ｃ 是指 优化心血 管 合 并 症 和 危 险 因 素 的 管 理 （ｃａｒｄｉｏｖａｓ－ ｃｕｌａｒａｎｄｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ）：加 强 对 心 血 管危险因素和生活方式的管理 ，如 戒烟、减 肥、避 免 饮酒过量和适当运动。
４Ｓ房颤评 估 法 则 的 提 出 和 实 施 ，将 有 利 于 房 颤方案的确定 和 管 理的 优 化。 房 颤 综 合 管 理
的核心是以患者为中心的多学科合作 ，其 目的是提 高房颤的科学性，改善患者 对方案的依从 性，从而使房 颤 治 疗 更 为 有 效。 而 ＡＢＣ 路 径 管 理 为房颤的综合管理设立了具体的目标和路线。 多 项研究提示，与常规相比，房 颤 ＡＢＣ 整体路径 管理在各级医疗机构和不同学科的实施 ，可 显著降 低房颤患者的总死亡、首次住院以及卒中、大出血和 心血管死亡等复合终点风险，并降低医疗费用。
３ 房颤血栓栓塞事件预防
新指南继续推荐 ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳｃ评分评估房 颤患者卒 中 风 险，卒 中 风 险 高的患者非维生素 Ｋ 口服抗凝 剂 （ＮＯＡＣ）作为首选抗凝药物 （Ⅰ，Ａ）， 并强调动态评估患者的卒中风险。 出 血 风 险 评 估 应考虑使用 ＨＡＳ－ＢＬＥＤ 评 分，识别出血高危患者
（ＨＡＳ－ＢＬＥＤ 评分≥３），以便 早期和定期地进行临 床检查和随访（Ⅱａ，Ｂ）。
建议定期对卒中和出血风险进行重新评估 ，以 辅助 临 床 决 策 （例 如 卒 中 风 险 变 高 的 患 者 启 动 ＯＡＣ  ），并解决潜在可改变的出血 危 险 因 素
（Ⅰ，Ｂ）。最初为低卒中风险的患者 ，应 在 ４～６ 个
月后重新评估卒中风险（Ⅱａ，Ｂ）。ＩＮＲ 在窗内 的时间 （ｔｉｍｅｉｎｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｒａｎｇｅ，ＴＴＲ）＜７０％， 可改用 ＮＯＡＣ，但要确保良好的依从性和的 持 久性（Ⅰ，Ｂ），或尽力提高 ＴＴＲ（Ⅱａ，Ｂ），见图１［１］。
图1　房颤患者卒中风险分层和抗凝决策
４ 房颤导管消融
新指南更为积极地推荐房颤 患 者 导管消 融 治 疗，特别是药物无效及房颤 诱发心动过速性心 肌病的患者。同时强调考虑房颤复发的危险因素， 以指导消融决策。
对于房颤患者，要评估其获益 风险比，包 括 介 入风险、术 后房 颤复发 风 险和可能的获益 ，并 与患者充分讨论（Ⅰ，Ｂ）。既往指南推荐，对于１ 种 以上Ⅰ 类 或 Ⅲ 类 ＡＡＤ 治 疗 无 效 或不能耐受的症 状性阵发 性 房 颤 患 者，行 导 管消融是合理的 （Ⅰ， Ａ）。而新指南建 议对于药物无效或不能耐受 的症状性持续性房颤患者 ，也应 积极行导管消融治 疗［没有左心房增大和纤维化等 房颤复发危险因素
（Ⅰ，Ａ）；伴 有 这 些 复 发 危 险 因 素 的 持 续 性 房 颤
（Ⅰ，Ｂ）］。对于β受体阻滞剂无效或 不能耐受 的症状性阵发性或持续性房颤患者 ，行 导管消融治
疗也是合理的（Ⅱａ，Ａ）。 在上述几个方面，新 指南 对持续性房颤患者导管消融 的 推荐与阵发性房颤 患者一样。
对房颤伴左心室收缩功能下降的心力衰竭 （心 衰）患者，如果有心动过速性心 肌病的可能 ，则 应积 极行房颤导管消融（Ⅰ，Ｂ）；在有选择的房颤伴左 心 室收缩功能下降的 心 衰 患 者 中 ，现 有 证 据 提 示，导 管消融可以改善房颤患者的生存率 ，降 低心衰住院 率（Ⅱａ，Ｂ）。
所有的房颤导管消融术均应 完 成 肺静脉 电 隔 离（Ⅰ，Ａ）。合理 的生活方式管理可以降低导管消 融术后房颤的复发率，尤 其是体重管理 （Ⅰ，Ｂ），目 标是体重下降１０％以上，ＢＭＩ＜２７ｋｇ／ｍ２。
５ 特殊房颤患者的管理
５．１ 房颤合并冠心病患者的管理
①对于房颤合并急性冠脉综合征 （ＡＣＳ）行 经 皮冠脉介入 （ＰＣＩ）的 患者，如 果患者有抗凝指 征，且支架血栓 形成 风 险 较 低 ，或衡量出血风险大 于血栓栓塞风险
时，推 荐三联抗栓 （ＯＡＣ＋ 阿 司匹林＋１种 Ｐ２Ｙ１２受体抑制剂，一般选择氯 吡格 雷）只限于 围 术 期 （≤１ 周 ），出 院后可以停用 阿 司 匹林，维持 双联抗栓 （ＯＡＣ＋１ 种 Ｐ２Ｙ１２ 受体 抑制剂）至１２个月（Ⅰ，Ｂ）。

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