非 营 利 性 民办教育
培训机构教学点
申
请
登
记
表
填表日期 年 月 日
填 表 说 明
1．凡是申请设立教学点的培训机构需填写本表。
2．本表系存档材料，需正规打印。
3．本表一式二份（含附件），正式批准后教育部门和培训机构各存一份。
青岛市即墨区××学校
关于设立教学点的申请
青岛市即墨区教体局：
为了ＸＸＸＸＸＸＸＸ(设立目的)，现申请设立青岛市即墨区ＸＸＸ学校教学点，具体情况如下：
一、可行性论证
培训机构总部基本情况（招生规模、师资力量、办学特、经验成果简介），拟设教学点的办学宗旨与培养目标、办学特与优势、拟开办专业及开办的必要性和可行性、周边生源需求等情况等。
二、教学点负责人
教学点负责人姓名、学历、董事会职务、从事教育培训经历、管理经验等情况。
三、办学条件
教学点位于即墨区ＸＸ路ＸＸ号，办学场地面积XX平方米，建筑消防手续情况，教育教学仪器设备情况。
四、管理人员及教师队伍
教学点共有教职工XX名，其中教师XX名（是否具备教师资格），其他管理人员XX名。
五、教学点不具有独立的法人资格，有关办学活动、教育教学及财务管理等业务，均由青岛市即墨区XX学校统一实施并承担责任。
当否，请批示。
联系人：XXX ：XXXXX
青岛市即墨区XX学校（章）：
法人代表签字（盖章）：
年 月 日
青岛市即墨区××学校理事会
关于设立教学点的决议
一、会议时间：X年X月X日
二、会议地点：XXXXXX
三、参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX
四、决议内容：经培训机构理事会研究决定，同意在即墨区XX路XX号设立本培训机构的教学点，由XXX做为教学点的负责人。教学点不具有独立的法人资格，有关办学活动、教育教
学及财务管理等业务，均由本培训机构统一实施并承担责任。
五、理事会成员签字：
监事（会）成员签字：
青岛市即墨区××学校（章）
教学点基本情况表
教学点地址 | 即墨区 街道（镇） 路 号 | |
教 学 点 校 舍 及 设 施 情 况 | 校舍性质（勾选√）：租赁（ ） 自有产权（ ） 租赁起止时间： 年 月 日 至 年 月 日 校舍总面积： ㎡（要求：教学使用面积不小于总面积的2/3） 其中办公室： 间合计 ㎡ 教 室： 间合计 ㎡ 其 它： 间合计 ㎡ 教学点总投入（万元）： 其中：注册资金（万元）： 设备（万元）： 土地（万元）： 房屋（万元）： 其他（万元）： | |
教学点负责人简明登记表
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 年 月 | 贴 照 片 处 | |||||
文化程度 | 职 称 | ||||||||
身份证号码 | 职务 | ||||||||
家庭住址 | |||||||||
本人简历（包括学历情况） 2007年7月 XX大学 ××专业（最后学历） 2007年－2010年 ××××（单位） ××职务 2011年至今 ××××（单位） ××职务 | |||||||||
本 人 意 见 | 我受培训机构指派，愿意担任该教学点的负责人，承诺在培训机构领导下，依法依规办学，认真抓好安全管理工作，努力提高教育教学质量，并承担相应法律责任。 （签字）： | 法 人 代 表 意见 | 经本机构理事会研究同意，指派 XXX为该教学点的负责人，全面落实教学点的安全管理和教育教学工作，并承担相应法律责任。教学点不具有独立的法人资格，有关办学活动、教育教学及财务管理等业务，均由本培训机构统一实施。 （签字）： | ||||||
专职教师一览表
姓名 | 性别 | 出生 年月 | 最后毕业学校及专业、学历 | 职称 | 任教学科 | 教师资格证编号及学科 |
王XX | 女 | 山东大学汉语言文学专业、本科 | 高级教师 | 语文 | 00000000 高中语文 | |
张XX | 女 | 山东师范大学汉语言文学专业、研究生 | 无 | 语文 | 00000000 高中语文 | |
（每个专业至少2名教师） | ||||||
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