食品卫生许可证申请书附表
（餐饮业及集体食堂登记用）
申请单位    ****       
    ****        
联 系 人      ****       
  ****  传真  ****
      ****       
填表日期  *** 年 ** 月 ** 日
卫生许可证申请书附表填写要求
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
2、附表一律使用A4纸，用钢笔写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。
3、单位名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称一致。
4、表中凡“是否”栏目填“是”或“或”，“有无”栏目填“有”或“无”，其它栏目填写具体内容。
5、附表封面及每页表格须加盖申请单位公章，申请单位公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致，无公章的新申请单位盖单位法定代表人私章。
6、申请单位提交申请书附表时，应一式3份（公章复印的无效）。
7、本附表用于食品卫生许可证首次申请、审验申请、延续申请，经及许可的生产经营方式、范围和地址变更申请。
一、食品经营单位基本情况登记
申请单位名称
工商部门核准的名称；没有的应写：**食店或**饮食店等
申请单位地址
租赁合同地址或门牌号
本次申请属于
□首次申请□年度审验申请 □延续申请 □变更申请
法人代表
***
单位负责人
***
食品卫生管理员
***
经常性质
***
企业代码
见后
卫生许可证编号
首次申请不填
营业执照编号
首次申请不填
单位总人数
全体人员
应体检人数
**个
加工营场所总面积
****㎡
食品处理区（厨房）面积
***㎡
单位性质：
□特大型饭店  □大型饭店  □中型饭店  □小型饭店  □火锅店□烧烤店      □快餐店    □小吃店
□冷饮店\酒吧\咖啡厅\茶室\  □学校食堂(含托幼机构)□单位内部食堂        □建筑工地食堂
企业总人数
**人
应体检人数
**人
经营方式经营范围
□饮食服务
□中餐类制售                    □西餐类制售
□火锅类、汤锅类制售            □中餐快餐类制售
□西式快餐类制售                □风味饮食制售
□面食.粉类.粥类、小吃、点心制售 □冷热饮品类制售
□药膳制售                      □其它食品制售
□凉卤菜制售                    □生食海鲜制售
□裱花蛋糕制售                  □外送
□学校食堂
□学生膳食供应                  □凉卤菜制售
□生食海鲜制售                  □裱花蛋糕制售  □外送
□单位内部食堂
□职工膳食供应                  □凉卤菜制售
□生食海鲜制售                  □裱花蛋糕制售  □外送
□建筑工地食堂
□职工膳食供应                  □凉卤菜制售    □外送
注:特大型饭店指加工经营场所总面积﹥3000㎡
  大型饭店指加工经营场所总面积500-3000㎡(不含500,含3000)
  中型饭店指加工经营场所总面积150-500㎡(不含150,含500)
  小型饭店指加工经营场所总面积≧小于或等于150㎡
二、经营场所环境与功能区(功能间)登记
                            1、经营场所外环境
周围有无粉尘、有害气体、放射性污染源
无（有）
与场所距离
0  米
周围有无垃圾站（堆）、污水池、坑式厕所
无（有）
与场所距离
  0  米
周围有无昆虫生地
无（有）
与场所距离
  0  米
周围其它污染源
无（有）
与场所距离
  0  米
                        2、经营场所内面积
食品处理区是否均在室内
是或否
设在室外的环节有
*******
厨房水源来源
自来水
水质是否符合《生活饮用水卫生标准》
是
进入厨房的通道有
***  条
□出菜通道□原料通道□餐饮具回收通道□其它
厨房是否圈养、宰杀活禽
否
宰杀点距离厨房距离
**米
3、经营场所内功能区（功能间）及面积
类别
建筑物或功能间名称
间数
面积
备注
食品处理区（厨房）
原料常温库房
□功能区      □功能间
原料冷藏库房
□功能区      □功能间
粗加工
□功能区      □功能间
切配
□功能区      □功能间
烹调
□功能区      □功能间
餐具工用具清洗消毒
□功能区      □功能间
餐具工用具保洁
□功能区      □功能间
凉卤菜加工
□功能区      □功能间
生食海鲜精加工
□功能区      □功能间
现榨饮料、水果拼盘制作
□功能区      □功能间
点心制作、裱花制作
□功能区      □功能间
烧烤制作
□功能区      □功能间
分餐备餐
□功能区      □功能间
更衣室
□功能区      □功能间
其它
□功能区      □功能间
就餐
场所
大厅
就餐座位            座
包房
就餐座位            座
食堂
供餐人数                              人
其它
             
三、主要卫生设施、设备登记
类型
名称
数量
完好状态
使用场所（环节）
洗涤消毒池
蔬菜洗涤池
“是指安装在什么位置”
畜禽肉洗涤池
海鲜、水产洗涤池
餐具、工用具洗涤池
拖把等清洁工具清洗池
洗手消毒池
其它（名称：      ）
加工
车间
名称：
冷藏
设施
冰箱
冰柜
冻库
消毒
设施
洗碗机
消毒池
消毒柜
蒸煮容器
紫外线空气消毒灯
其它（名称：      ）
防蝇
灭蝇
设施
沙门
沙窗
灭蝇灯
其它（名称：      ）
垃圾处理设施
名称：
其它
名称：
         
四、卫生管理登记
代码大全书籍
卫生管理组织或部门
餐饮部或办公室或其它部门
卫生管理制度情况
1.  （卫生部门规定的卫生管理制度）
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
食品卫生管理员、卫生管理干部、检验人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
专业
岗位
职务
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
表1  企业规模代码表
代码
企业规模
代码
企业规模
代码
企业规模
1
特大型
4
中一型
7
其他
2
大型一档
5
中二型
3
大型二档
6
小型
表2  企业注册类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
150
有限责任公司
200
港、澳、台商投资企业
120
集体企业
160
股份有限公司
300
外伤投资企业
130
股份合作企业
170
私营企业
140
联合企业
190
其它企业

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